利用多點執業推進公立醫院改革的路徑及策略

陳 剛

（浙江財經學院經濟與國際貿易學院，浙江 杭州 310018）

作為我國醫療服務體系中最重要的組成部分和人民群眾看病就醫的重要場所，公立醫院是我國醫療服務的供給主體，也是國家醫療政策的貫徹執行主體。公立醫院改革關乎醫改全局，是我國整個醫療體制改革的核心所在。只有公立醫院改革取得突破，服務能力和水平明顯提高，才能切實緩解當前人民群眾看病難、看病貴的問題，才能改善民生，穩步推進和諧社會建設。與此同時，公立醫院改革也是我國當前正在穩步推進的社會事業改革的重要組成部分，它對于其它社會事業單位改革具有重要的先導作用和借鑒意義。因此，積極穩妥地推進公立醫院改革，是新時期我國面臨的一項重要而迫切的任務。

1 醫師多點執業的現狀及其體制障礙

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“研究探索注冊醫師多點執業”。當年9月，衛生部下發《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》，做出有關規范[1～2]。隨后，廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等省市相繼展開試點。經過兩年多的試運行，2011年7月，衛生部決定將試點地區擴大至全國所有省份，同時降低門檻，將申請醫師的資格由副高級以上降為中級以上。然而，面對國家鼓勵多點執業的政策，醫生似乎并未給予積極回應，多點執業上熱下冷，效果不佳。全國第一個試點廣東省，試行醫師多點執業一年多時間只有100多名醫生申請登記，而且均為同一系統內部多點執業。云南昆明開展試點工作兩年來，僅有1223名醫生簽約多點執業，僅占該地醫師注冊人數的5.32%；北京自2011年3月實施多點執業以來，僅有166名醫師辦理了多點執業登記。

多點執業推行難，充分說明它擊中了當前醫療體制改革的要害。從表面上看，多點執業的最大障礙在于醫師所在第一執業醫院或明或暗的反對和干擾[3]。其深層次原因則在于當前的公立醫院體制，這種體制是一種以醫院人事制度為核心，以醫院治理、醫生職稱評定及晉升、醫生薪酬分配、醫院補償機制、醫生培養培訓、醫學科研等各項制度為外圍的，“核心制度”與“外圍制度”耦合而成的穩定的制度結構，此制度結構造成了醫師多點執業障礙。

1.1 醫生對醫院有強烈的人身依附

首先，醫生人力資本積累依附于醫院。醫生是積累醫療人力資本并通過執業實現價值并獲得收入的職業群體。醫生人力資本積累期限長而且成本高，一般分兩個階段：一是基礎知識和技能積累的醫科大學學習階段；二是更為重要的就業后終身實踐和培訓階段。在當前公立醫院體制下，醫院不僅是一個以醫療專業為研究對象的學術組織，而且更是一個具有錯綜復雜層級結構和隸屬關系的行政系統。醫生的醫療實踐、后續教育和培訓成長完全依賴于所在醫院提供的平臺，依賴于醫院的支持和投入。醫院的等級決定了醫生的訓練機會等級，決定了醫生的醫療水平和發展前途。

其次，醫生人力資本的價值實現依附于醫院。在我國當前公立醫院體制下，普遍存在公立醫療機構對醫生勞動力市場的買方壟斷勢力。公立醫院對醫生實行準公務員管理，醫生工資核定、職稱評定、工作調動及社會保障等都按照國家干部管理程序進行，而不是由醫生勞動力市場供求決定。一旦進入單位，醫生的合理流動就受到嚴重限制，只能固守在一家醫院，能力的發揮完全依賴于醫院[4]。醫學畢業生雖然擁有醫學知識的產權，但他們對自身知識資產的運用卻受到醫療體制的限制，公立醫院買方壟斷的地位，使得醫生沒有將自己的知識資產轉化為價值的選擇權，只能進入并依附于醫院才能出售并實現價值。即使出售也沒有議價權，找不到議價的主體，更找不到自身利益的代表。

醫生對醫院的人身依附使得醫生不屬于社會而屬于其執業醫院，這樣醫生參與多點執業的機會成本就會很高。此境況下，醫生即使有參與多點執業的愿望也沒有參與的膽量，勢必造成醫生多點執業參與度低的局面。

1.2 多點執業將使原醫院利益受損

首先，多點執業可能使第一執業醫院的醫療人才和資源流失。由于多點執業允許醫生走出去成為社會資源，而公立醫院的經營策略是盡可能地壟斷并利用優質醫療資源吸引患者，競爭獲利。因此，多點執業意味著優質資源特別是技術的流動和流失，意味著公立醫院核心競爭力的削弱和流失。

其次，多點執業可能降低執業者對第一執業醫院的貢獻率和忠誠度。由于時間和精力有限，多點執業專家可能出現工作重心轉移，不能或不再愿意把更多精力投入到第一執業醫院的醫療業務、科研及教學任務上，從而直接影響第一執業醫院醫療、科研和教學水平的提高，降低對醫院的貢獻率。而且，由于各醫療機構管理體制、經營方式、薪酬分配不同，醫師在多個醫療機構執業，必然會使執業醫師在諸多關鍵問題上相互權衡，從而不一定選擇有利于第一執業公立醫院的結果[5]。

再次，多點執業不利于第一執業醫院的人才培養。公立醫院的專家通常肩負著傳幫帶年輕醫生和實習生、以及參與附屬教學醫院教學任務等培養青年醫學人才的重任。他們不僅要每天診治大量患者、完成科研攻關項目，還要為在校醫學生講課帶教。多點執業可能將使這些原本十分繁忙的專家沒有充足的時間和精力來帶領年輕醫生，青年醫學人才培養將受到極大影響[6]。

2 醫師多點執業是推進公立醫院改革的突破口

上述分析表明，當前我國以公立醫院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫療體制是多點執業推行的深層障礙所在。僵化、壟斷的醫療體制無法充分發揮市場機制作用，無法讓公立醫院的醫療人才充分流動，從而無法解決醫療“效率”不足的問題。

根據中共中央、國務院2011年頒布的《關于分類推進事業單位改革的指導意見》，綜合性公立醫院提供非盈利性醫療服務，是公益二類事業單位，可部分由市場配置資源。其改革堅持政府主導與市場機制相結合的原則，政府主導主要解決“公平”問題，市場機制主要解決“效率”問題。改革目標是在政府對醫療資源合理規劃布局的前提下，充分發揮市場機制作用，提升醫療服務的質量和效率，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療需求。

遵循上述《指導意見》精神，多點執業旨在探索綜合性公立醫院醫生的合理流動機制，增強存量醫療資源（優質醫師）的流動性、共享性，逐步打破醫院個體對于優質醫療資源的排它性壟斷，增強公立醫院之間的競爭性，提高醫療服務效率。因此，從利用市場機制配置資源，提升醫療服務供給的競爭性看，當前正在實施的醫師多點執業對于公立醫院改革具有重要的戰略意義。它是直擊我國現存公立醫院人事制度為核心的僵化、壟斷醫療體制的利器，是推進非盈利性醫療事業改革的一個很好的突破口。它不僅有助于調動改革過程中公立醫院醫務人員特別是高級別醫務人員的積極性、創造性，釋放其能動性，提高醫療服務供求雙方的銜接性，緩解醫療供需矛盾和就醫困難具有重要意義，也有助于提高醫療資源配置的均衡性，降低患者就醫成本，增強醫療服務的可及性、可負擔性和公平性，緩解看病難問題。

制度經濟學理論告訴我們，制度結構決定主體的利益結構，從而決定主體對制度變遷的態度。以公立醫院人事制度為核心的現有醫療體制產生了醫生對公立醫院的人身依附，使得多點執業不利于公立醫院壟斷利益的維持，公立醫院自然就會或明或暗的抵制、反對。那么，是不是等待各項制度都改革完畢再推進多點執業？這顯然是不可行的。因為等待各項制度系統改革不僅是不現實的，而且會極大地延緩甚至破壞新醫療改革的進程。理論和歷史經驗都告訴我們，制度結構的整體變遷總是需要從一點突破開始：突破一點，促動全局。而突破點的選擇和強有力推進是至為關鍵的。醫師多點執業直擊我國當前醫療體制的要害——公立醫院僵化、壟斷的人事制度，因而是新醫改的一個具有戰略性意義的突破口。因此，應該全力推進醫師多點執業，以點帶面，借力倒逼公立醫院的深層體制改革。

3 利用多點執業推進公立醫院改革的路徑與策略

根據制度結構變遷理論，制度結構變遷是從一種結構均衡向另一種結構均衡演化的過程。短期內的變遷動力通常是外生的，即短期內制度結構內部往往無法自發產生變遷的動力，需要外生推動力促使其變遷。而且，制度結構變遷方式有兩種，一是從核心到外圍，二是從外圍到核心，核心外圍同時畢其功于一役式的變遷往往是困難的。但實踐中可以把兩種方式結合起來：首先從核心到外圍，即在維持核心制度基本不變的前提下，借助外力打開核心制度的一個缺口，創造出核心制度的一個小小的非均衡，然后繼續借用外力推動，放大此非均衡，著力引發整個制度結構的非均衡，刺激外圍制度發生應激性漸變；然后，隨著外圍制度漸變程度積累和制度變革行動團體力量的壯大，外圍制度非均衡將反作用于核心制度，形成逼迫機制，迫使核心制度根本性變革，以便與外圍制度匹配，形成新的耦合。

根據上述思想，想要利用多點執業推進公立醫院改革應該實行“強制推動”— “誘致帶動”— “包抄倒逼”三步走的方法。其短期目標是利用多點執業推行契機，全力推進醫師部分自由流動，以期以點帶面，打開改革突破口；長期目標是建立一個政府主導與市場機制相結合、“公平”與“效率”兼顧、醫療服務公益性和可及性得以保障、人民群眾醫療服務需求得以有效滿足的新的醫療體制。

3.1 強制推動，打破制度結構的低水平均衡

強制推動，就是通過強制性手段撕開舊制度的個別缺口，打破制度結構的低水平均衡，形成某種非均衡。當前多點執業在衛生行政部門全力推動下效果甚微，原因在于既得利益集團強烈反對，制度變革的行動團體弱小或缺失。因此，不妨以強有力的行政手段進行干預，強制公立醫院放開其對優質醫師的壟斷性控制，通過強制推動，讓醫生和患者成為制度變革的受益者，從而培育、形成制度變革的行動團體。

強制推動的基本策略是基本維持原有人事制度的前提下，先易后難、突出重點。先易后難就是可以先推進中醫多點坐堂門診，推進風險小、簡單非技術性的西醫專業，如精神科、小兒科等多點執業。突出的重點就是可以先出臺一些行政性規定，或者適當修改相關法律法規，為多點執業的相關主體授權、放權，為探索性改革鋪路。當前應當突出的重點是：通過建立獨立于醫院的醫師協會等方式，強化醫師的獨立性和談判能力；探索政府、多點執業醫院和醫生合理分擔的多點執業醫療責任風險分擔機制；探索多點執業中各主體（第一執業醫院、多點執業醫生、多點執業醫院等）行為的第三方監管機制；探索醫療風險的監控和利益沖突的仲裁機制；探索醫生參與多點執業的收益保障機制；探索醫生所屬的第一執業醫院的相關補償和激勵機制等[7]。

3.2 誘致帶動，形成外圍制度的變革群

制度非均衡將產生獲利機會，以醫生和患者為主體的行動團體為了得到由獲利機會帶來的利益，新的制度安排將被創造出來，這就是制度變革的誘致帶動。誘致帶動可能會由一項制度波及到另一項制度，形成制度變革群，從而有效推動外圍相關制度的漸近式變革。在此過程中，阻撓變革的力量和推動變革的力量彼此消長，行動團體會逐步發展壯大，從而產生有利于進一步變革的態勢。此階段改革的重點是應當鼓勵各地積極探索外圍各項制度，如醫師職稱評定及晉升制度、醫師培養培訓制度、醫學科研制度、公立醫院補償機制、醫生社會保障制度、醫療責任保險制度、醫療衛生監管制度等制度的變革，使這些外圍制度逐步走出低水平均衡。

誘致帶動制度變革的基本策略是多方參與、上下聯動形成合力。多方參與就是切實保障各利益相關方特別是醫生和患者的參與權和表達權，讓其都參與到制度變革進程中來，充分表達意見，發揮群眾智慧，進一步壯大制度變革的行動團體。上下聯動就是制度變革先從中央到地方至上而下推動起來，但是不能搞一刀切，而是要充分發揮地方積極性、創造性，允許地方因地制宜積極探索，尋求適合地方的制度變革形式。在此基礎上，再上下聯動形成改革合力，推動制度變革。

3.3 包抄倒逼，形成核心制度變革的水到渠成之勢

經過誘致帶動之后，逐步走出低水平均衡的外圍制度與核心制度之間會產生一系列的新的結構性的非均衡，這就是核心滯后于外圍。根據馬克·塞特菲爾德的制度滯后理論，漸變的外圍制度與僵化的核心制度之間不匹配、不協調、甚至沖突會突顯出來。隨著滯后程度的累進，矛盾逐步積累，制度滯后會造成整個制度結構的低效率，產生變革滯后制度的需求和社會壓力[8]。只有變革核心制度，才能與外圍制度適應，制度結構的績效和行動團體的利益才能得到最終保證。此時，對核心制度進行根本性變革的時機已經成熟。這就是所謂的“從外圍到核心”，即外圍相關制度變革群形成對舊制度結構內核—人事制度的包抄逼迫之勢，使其發生根本性變革。

包抄倒逼的基本策略是“因勢利導、結構微調、強化鞏固”。“因勢利導”就是控制節奏，避免沖突與對立，利用形勢引導、促使核心制度平穩變革。因為此時核心制度變革已經是制度結構本身的內在需求了，外圍變革的結果使得行動團體力量空前壯大，因此因勢利導，控制節奏，實現變革是正確的選擇。“結構微調”，就是改革者對制度之間特別是核心外圍制度之間的不協調不匹配之處進行微調，以形成新的互動關系或新的耦合關系，建立新制度結構的效率基礎。“強化鞏固”就是法律法規要及時跟進，即要及時制訂與公立醫院改革成果相適應的新的法律法規，包括人事制度、醫院治理、醫生培養、職稱評定、收入分配、醫院補償、醫療監管等相關立法，形成基本成形的法律規則，構建起與新醫療體制相對應的法律制度框架。

4 結論

本文運用制度結構變遷理論對多點執業的障礙及利用多點執業倒逼公立醫院改革的路徑及策略進行了分析。分析表明：多點執業的深層障礙在于公立醫院以人事制度為核心的，以醫院治理、醫生職稱評定及晉升、薪酬分配、醫院補償機制、醫生培養培訓、醫學科研等各項制度為外圍，“核心—外圍”制度耦合而成的，僵化、壟斷的醫療體制。

多點執業旨在探索公立醫院醫生的合理流動機制，打破醫院個體對于優質醫療資源的排它性壟斷，因而是直擊我國現存以公立醫院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫療體制的利器，是推進非盈利性醫療事業改革的一個很好的突破口。應該利用多點執業來推進公立醫院改革，并實施“強制推動”— “誘致帶動”— “包抄倒逼”三步走措施，采取“先易后難、突出重點”、“多方參與、上下聯動、形成合力”、“因勢利導、結構微調、強化鞏固”的基本策略，為最終建立一個政府主導、與市場機制相結合、“公平”與“效率”兼顧、醫療服務公益性和可及性得以保障、人民群眾醫療服務需求得以有效滿足的新的醫療體制而努力。

[1] 中共中央、國務院.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].(2009-04-06)[2012-07-19].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2] 衛生部.衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知[EB/OL].(2009-09-16)[2012-07-19].http://www.moh.gov.cn/publicfil es/business/htmlfiles/mohyzs/s2908/200909/42823.htm.

[3] 孫 凌.醫師多點執業意愿調查分析[J].衛生經濟研究,2011(9):15-16.

[4] 熊先軍.醫改要明確醫生和醫院的關系[J].中國衛生人才,2008(6):8-9.

[5] 史新葉,杜新宇.醫師多點執業對公立醫院人才隊伍建設的影響[J].中國醫院,2011(4):71-72.

[6] 羅央清.對我國實施醫師多點執業的思考[J].中醫藥管理雜志,2010,18(9):770-772.

[7] 王繼紅.醫改方案視野下的醫師多點執業研究[J].中國醫學倫理學,2010,23(1): 112-113.

[8] 馬 克·塞特菲爾德.制度滯后模型[J].經濟譯文,1995,(4):1-14.