論出臺醫師多點執業監管法律的必要性

張 引

（遵義醫學院管理學院，貴州 遵義 563003）

1 醫師多點執業的涵義及現狀

醫師“多點執業”是指獲得執業（助理）醫師資格的人員，注冊2個及以上的執業地點，并在上述執業地點按照所注冊的執業類別和執業范圍從事執業活動。醫師“多點執業”一直是醫療機構、醫師、患者和社會都非常關注的問題。醫師兼職在世界上許多發達國家和發展中國家都是合法的，并且有嚴格的管理程序和法律保證來規范其行為。如：美國的醫師屬于自由職業；日本允許醫師在每周有1個工作日到院外行醫。據調查，在中國有近66%的醫師對醫師流動持支持態度；71.7%的醫師希望醫師作為社會資源而不固定從屬于某一醫療機構；66.7%的醫師認為對執業地點沒有必要嚴格限制[1]。

在中國，雖然相關的法律法規禁止醫師“多點執業”，事實上，醫師以“會診”、“講課”等名義到其他醫院行醫已是不爭的事實。此外，還有一個不容小視的問題是醫師的“走穴”和“非法行醫”帶來的負面影響。據統計，全國因醫師兼職或“走穴”導致的醫療事故已經占事故總數的 10%[2]。這些對社會造成嚴重的負面影響，亟需出臺相應的法律法規來制約、規范醫師的行為，讓多點執業合法化、制度化和透明化，劃清多點執業與“走穴”和非法行醫之間的界限，使得醫師院外行醫變得有法可依。本文在梳理醫師多點執業的相關政策文件的基層上，分析醫師多點執業能優化資源配置、降低社會成本等積極作用，指出醫師多點執業符合社會發展的需求；探討多點執業過程中可能存在的問題，論證出臺醫師多點執業監管法律可更好地規范醫師多點執業行為，制度上保證醫師多點執業的合法化，降低隱患和風險發生的可能[3]。

2 醫師多點執業相關政策文件概述

2009年4月新醫改方案明確指出：穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。隨后，昆明市制訂下發了《昆明市醫師多點執業管理實施辦法（試行）》，開展試點工作。2009年9月衛生部出臺了《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》，隨后部分地方政府陸續出臺了一系列的管理辦法進行試點，如：成都市2011年2月出臺了《成都市醫師多點執業試點工作管理辦法（試行）》，選擇部分區（市）為試點區域；北京市2011年3月出臺了《北京市醫師多點執業管理辦法(試行)》，根據規定，具有中級及以上職稱的執業醫師經注冊，可在本市行政區域內2～3個醫療機構依法開展診療活動。2011年7月，衛生部辦公廳發出通知，決定將醫師多點執業試點地區擴大至全國所有省份，同時將申請多點執業的任職資格由副高級及以上放寬至中級以上。明確了擴大后的醫師多點執業試點地區，包括公立醫院改革國家級聯系的 16個試點城市和公立醫院改革省級聯系試點地區；另外每個省（區、市）除上述城市、地區外的2個地級市。最新的管理辦法放寬了醫師多點執業的任職資格，可申請多點執業的范圍也得到拓寬。

總之，自衛生部出臺關于醫師多點執業的文件以來，各地陸續開始探索不同的管理辦法和試點區域，表現出較積極的政策回應。但這些管理辦法或規范僅僅停留于政策層面，并沒有上升到法律的高度，對醫師行為的引導和約束效力薄弱。

3 現行法規建設滯后于現實需求

現行的關于醫師執業的法律法規包括：《中華人民共和國執業醫師法》和《醫師執業注冊暫行辦法》。前者第十四條、第十七條、第二十條規定：執業醫師法明確規定了注冊執業醫師進行執業活動的地理范圍，在注冊執業地點以外的地方行醫并不受執業醫師法的保護(不論是私人行為還是通過醫療行政部門)。后者規定：醫師只能在其注冊的地點行醫，如果醫師變更執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項，應當到注冊主管部門辦理變更注冊手續，并且明確了醫師執業地點在兩個以上的管理規定另行制定，但是對執業地點在兩個以上情況的具體的規定還是空白。

然而，更多的現實情況是：由于沒有監管的法律及實施細則，缺乏責、權、利的規范法則，難以澄清醫師“走穴”和“多點執業”的行為界限，大部分“走穴”或“兼職”的醫師并沒有公開透明，更不受法律保護。甚至連邀請國外的醫學專家到國內從事教學、醫療、科研活動也不例外，充分說明了醫師多點執業的法律法規嚴重滯后于現實的需求，與現實情況極為矛盾。更為嚴重的是，醫師擅自在異地執業的過程中所引發的各種問題和危害也顯而易見，如：醫療質量、醫療收費、法律責任和醫療風險等問題[4]。

4 出臺醫師多點執業監管法律的必要性

4.1 促進衛生人力資源的優化配置

我國城鄉衛生資源配置不合理，優質資源的分布高度壟斷，從人力、財力、物力等各角度來看，城市大醫院積聚了優質的醫療衛生資源，農村的醫療資源則相對十分貧乏，突出表現為城市地區衛生醫療機構數量多，硬件軟件實力雄厚。有研究表明：占社會總人口不足2%的大城市擁有 80%以上的醫療機構、人才和經費，而擁有總人口80%以上的廣大農村則缺醫少藥[5]。

由于醫師專有知識的人力資本含量比較大，可替代性比較小，對醫療質量、醫院聲譽以及醫院在醫療衛生領域的競爭前景都有重要影響，在缺乏社區首診制度的情況下，群眾往往對城鎮大醫院趨之若鶩，呈現出大量病人對有限優秀醫師資源的追逐，一定程度上造成了普通群眾“看病難、看病貴”。此外，衛生資源的分配存在著“馬太效應”，同理，衛生人力資源也趨向于流向條件優越、軟硬件設施領先的城市大醫院。在短期內醫療衛生資源在歸屬上無法實現重新優化配置的情況下，如有相應的法律法規來規范醫師的多點執業，將會從制度上保證衛生人力資源的有序、合理流動，充分發揮優化資源配置的作用，實現醫師資源的共享，一定程度上有利于緩解醫患供需矛盾，改善醫患關系。

4.2 對需方和供方均有利

對需方（主要是患者）而言，患病的經濟成本包括直接經濟成本和間接經濟成本，直接經濟成本為治療疾病所發生的直接醫療、護理等費用；間接經濟成本包括患者誤工的收入損失和照顧者因陪護而誤工的收入損失[6]，也可理解為患者患病的機會成本。蔣遠勝等利用四川省300戶農戶的農村合作醫療保險調查數據，運用風險管理理論和公共衛生統計方法，測算出農戶疾病的經濟成本，其中財務成本占55.3%，時間成本占44.7%[7]。可見，間接成本對需方是非常沉重的負擔，尤其是在醫療機構的地理可及性較差的偏遠農村地區，在地理可及性短期內難以改善的條件下，醫師在一定地域范圍內的“多點執業”是降低間接成本的有效解決渠道。因此，從滿足需方就醫需求、方便就醫的角度來看，醫師在一定區域范圍內多點執業，使患者的疾病得到及時救治，有利于控制患者的病情，降低患者的成本。

對供方（本文提及的供方，是從較狹義的角度定義的，包括公立醫療服務機構、供職于公立醫療服務機構的醫師和多點執業的醫療機構，而非廣義的供方）而言，多點執業也有降低成本的功效。按照財政部、衛生部1999年頒發的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的說明，醫院成本是指醫院在開展業務及其他活動中發生的資金耗費和損失。可以分為藥品費、材料費、人員費等費用。其中，人力成本（尤其是醫師的薪酬）是醫院總成本的重要構成部分，這得到很多研究者的共識，如汪建新[8]的研究指出：在醫院的各項成本管理中，人力成本是第一成本；林立鏞[9]以福建省某省級醫院為例，分析其業務收支，指出公立醫院的人力成本為其主要成本，并在一定程度上導致看病貴的問題。可見，醫師作為人力資源的核心，其薪酬福利已經成為我國醫院成本的重要構成部分，呈現出成本不斷上升的趨勢。另一方面，級別較低的醫院、基層醫院因為有了有聲譽的醫師的“多點執業”，也會增加醫院聲譽，推動其業務增長。因此，對供方而言，出臺醫師“多點執業”監管法律，將使醫師來源擴大到其多點服務的社區醫院、基層醫療機構，促進醫師薪酬制度改革，緩解醫院的成本壓力。此外，通過監管法律規定醫師主要供職醫院的工作量，并劃定兼職的區域范圍，保證提供的服務質量和數量、方便對醫師及醫療機構的統一管理。

4.3 規范醫療機構與醫師之間關系

允許醫師多點執業后，醫師可能與多個醫療機構有業務往來，醫師與數個醫療機構都產生了雇傭關系，如何規范、管理和監督這些關系？例如，如果醫師在多點執業過程中發生了醫療事故和糾紛，該由哪家醫療機構承擔？醫療機構可能會因為醫師的業務時間沖突而發生糾紛，影響醫療機構的正常運轉，如何處理？醫師的科研成果歸屬權的問題，科研成果歸屬哪一家醫療機構，還是所有行醫的醫療機構共享？諸如此類問題，都不是政策文件能夠徹底解決的，均需要從法律高度給予明確，以解除醫師、醫療行政及醫療服務機構、患者的后顧之憂。

5 小結

從政策層面來看，國家鼓勵醫師多點執業并出臺相關的政策文件，地方政府也積極回應，陸續出臺相關的文件并確定試點區域，說明政策的決策層和執行層鼓勵、支持對醫師多點執業。從社會角度來看，醫師大部分支持多點執業，多點執業能帶給供方、需方的雙向受益，增加醫師收入、降低醫院成本，憑借醫師的聲譽拉動基層醫療機構的業務；降低需方的看病成本，促進衛生人力資源的合理流動，符合社會發展的訴求。目前，關于多點執業的法律法規還是空白，提示有必要頒布法律法規來應對社會的需求，出臺醫師多點執業監管法律，讓醫師的相關行為合法化、合理化和規范化。

[1] 殷大奎.中國醫師現狀調研報告（摘編）[N].中國醫藥報,2003-04-15．

[2] 王麗紅.規范醫務人員“走穴”的治本策略探析[J].中國衛生事業管理,2005,8:473-474.

[3] 李筱永.醫師多點執業的法律風險及其防范機制初探[J].醫學與社會,2010,(10):82-84.

[4] 吳燁青,陳 強.醫師異地執業的法律探討與對策思索[J].中國衛生事業管理,2007,(7):469-470.

[5] 孫 遜.公立醫院集團化經營的經濟學分析及其治理結構研究[D].上海:第二軍醫大學,2007.

[6] 陳玉萍等,貧困地區農村勞動力大病經濟成本分析—來自湖北省紅安縣的證據[J].中國農村經濟,2008,11:67-73.

[7] 蔣遠勝,JOACHIM VON BRAUN.中國西部農戶的疾病成本及其應對策略分析--基于一個四川省樣本的經驗研究[J].中國農村經濟,2005,(11):33-39.

[8] 汪建新,艾來提.淺談醫院人力成本的使用及相關關系[J].新疆醫學,2004,34(2):144-145.

[9] 林立鏞.對公立醫院人力成本中幾個突出問題的剖析[J].衛生經濟研究,2005,(1):42-43.