醫院社區一體化精神衛生服務內涵淺析

沈麗萍

(上海市普陀區長風社區衛生服務中心，上海 200062）

自北京奧運會和上海世博會舉辦以來，衛生部借鑒上述兩會期間對重性精神病防控管理的經驗，已正式將精神病防控和康復納入社區精神衛生服務的常規工作。但社區衛生工作者對其認識各有不同，本研究對社區精神衛生服務內涵進行淺析，以供探討。

1 重性精神病的“醫院社區一體化”管理

1.1 人類疾病發展已進入精神病高發時代

有專家指出：從疾病發展史來看，人類已經從傳染病時代，軀體疾病時代進入了精神病時代，依據是精神病患的發病率與經濟增長率之間呈微妙的正相關關系。現代社會的腦外傷和腦病的幸存者增加，生活緊張程度和社會競爭加劇，學業和事業壓力倍增，人際關系漸趨復雜等，使得精神障礙在我國疾病總負擔的排名高居首位。據WHO統計，在許多國家，每5個喪失勞動力的人中的2個，在發達國家每4個病床中有1個，在發展中國家每5個到一般衛生機構求助者中有1個，是由精神疾病或精神障礙所致[1]。目前中國有 1億多精神障礙患者，有1600萬重性精神病人，但后者能被精神病專科醫院與公安安康醫院收治的大約僅占20%～30%。也就是說，有70%～80%有肇事肇禍可能的重性精神病人，包括可能引發傷人、殺人等嚴重擾亂社會治安的，而在法律上屬于無行為自律能力的病人流落于社會，不能不說是社會治安的一大隱患，其中既有政府監管缺位，也有政府能力不足之無奈。從世界范圍看，許多國家都存在同樣的問題[2]。

1.2 重性精神病消耗大量衛生資源

2005年我國衛生預算占國內生產總值（GDP）的5.5%，在精神衛生領域的投入占衛生投入的 2.35%。同年，全國精神科醫師僅2萬人，占醫師總數的1.2%；精神科床位13.56萬張，占總床位的1.2%；與WHO公布的《2001年全球精神衛生資源》相比，醫師與床位僅達到世界平均數的1/3和1/4[3]。據2009年國家公布的數據，國內精神科床位1.4張/萬人，精神科醫師1位/10萬人，大大低于日本（29張/萬人、9.5位/10萬人），甚至低于馬來西亞（2.3張/萬人、5.4位/10萬人）。國內上海，GDP接近5000美元/人均，精神科床位已達8.23/萬人口，但GDP1000美元/人均的河北，床位數僅0.97張，發展極不平衡。在全國2868個縣市中90.5%沒有專業精神衛生機構。2006年，全國有13 120家二級綜合性醫院，僅220家設立精神科床位，只占1.54%，空白點還不少。2002年的國家統計數據反映，精神病人的一次住院可占用其全年可支配收入的50%左右。也有調查證明，有42%的緩解期精神分裂癥患者經歷過單位的不公正待遇，羞恥感與社會歧視使之難以回歸社會，使精神病人的治療與照料成為重大的社會隱患，占用了巨大的衛生資源[4]。

1.3 “醫院社區一體化”精神病治療管理模式是國際新趨勢

既往對精神病人一直采用“長期封閉式”住院治療，結果導致“慢性住院綜合癥”，即患者逐漸喪失社會功能，根本無法在出院后重返社會。隨著以氯丙嗪和氟哌啶醇為代表的抗精神病藥物的問世，使大多數精神疾病患者有可能去門診取藥，在社區接受治療。于是在國際上，“去機構化”運動和社區精神衛生服務應運而生，成為繼精神藥物后精神衛生發展史上的第二個里程碑。社區精神衛生服務改變了以往“以疾病為中心”的理念，逐步向“以患者為中心”轉變，強調服務的連續性和綜合性，鼓勵患者及其家屬的主動參與，重視患者的康復，極大地縮短了住院時間，節省了昂貴的住院成本。由醫生、護士、心理師、社工師共同參與的各多學科團隊服務模式，以患者為中心的個案管理模式，以及目前推行的社交技能訓練、居家康復、職業康復、自助社團等，均極大地減少了社會對精神障礙的歧視和患者的羞恥感，有利于患者康復與回歸社會[5～6]。

從1949年以來，中國的精神衛生服務模式大致經過了三個階段的變化。

第一階段是1949～1961年，以大型專科醫院為主，提供封閉式治療，平均住院日長達120天左右。第二階段是1962～1978年，為徘徊階段，仍然以專業醫院住院治療為主，平均住院日105天左右，但受“文化大革命”沖擊，學術上幾乎無發展。第三階段是1979～2009年，快速發展階段，前階段仍以專業醫院住院治療為主，但平均住院日已下降至49.4天。

由于發展了醫療保險制度，使大量的病人得以住院治療，隨之，資源不足矛盾日益突出。為應對矛盾，在北京、上海等大城市開始探索建立家庭病床和社區治療的延伸服務模式。進入21世紀后，國內許多地區探索社區精神衛生服務模式，如北京的精神衛生防治與社區康復站相結合的服務模式；寧波市的社區精神衛生康復站模式；廣東南海在精防機構指導下的，以工療站為基地建立家庭看護組的模式等，均收到了良好的效果。經過2004 年以來開展的“686”項目經驗，國家衛生部已于2009年正式將重性精神疾病列入社區慢病受理范疇，并按社區人口基數專項財政撥款資助。由此，重性精神病的“醫院社區一體化”管理模式已成為國策[7]。

2 中國特色的“醫院社區一體化”“686”管理模式

“686模式”是具有中國特色的“醫院社區一體化”重性精神病管理模式的簡稱。該模式借鑒了國際精神衛生治療康復的新理念與新模式，衛生部于2004年12月開始，以“中央補助地方重性精神病管理治療項目”（第一年中央撥款686萬元，故簡稱686項目）進行專項研究。其中重性精神病包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙，偏執型精神病和雙相情感障礙共4種。研究目的是提高治療率、降低肇事肇禍率。“項目”采用由專科醫生進行診斷、肇事肇禍危險性評估和建卡，對患者免費進行治療，由專科醫生、社區醫生、受過培訓的專科護士執行定期隨訪，每月1次。強化培訓即培訓領先，是對社區民警、社區醫生護士、社區衛生管理干部、社區民政和殘聯工作者、疾病控制人員、居委會管理干部和家屬進行精神衛生知識培訓等綜合干預方案，保證了患者治療康復的科學性。

至2011年6月，“項目”已投入2.9億元，在31個省和直轄市、160個市（州）、680個區縣，理論覆蓋6.95億人口，實際覆蓋3.3億人口，為重性精神病人建檔、隨訪、免費收治和康復。經過7年多的實踐，以及奧運會和世博會的考驗，證明“686”模式（“醫院社區一體化”重性精神病管理模式）既能滿足患者連續治療的要求，也有利于保證社會的平安穩定，體現了“政府主導、全員參與、科學支持、社區為主（早期發現、連續隨訪和康復服務）”的重型精神疾病連續防治的中國特色模式[8]。所以，在社區衛生服務中列入精神病管理是有基礎的、可行的，也是必須的。

3 我國社區精神衛生服務的現狀與不足

3.1 現狀可喜，但任重道遠

自“686”項目推進以來，全國各地的社區精神衛生服務工作已全面鋪開、現狀可喜。上海結合“世博會”、“世游賽”，強化了社區精神衛生服務、把管控的重型精神病擴大到6種（精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）并采取多種舉措。

3.1.1 推行風險評估

即以精神病人現實表現為主，結合肇事肇禍史、疾病表現、家庭護理條件和個性特征等由專科醫師進行四級風險評估（從四級到一級分別為需要住院、建議住院、在家護理和一般關注）。

3.1.2 實行分級管理

即對高風險一級病人（3年內發生過肇事肇禍行為的重性精神病人；通過風險評估定為三級以上具有暴力傾向的重性精神病人；突發肇事肇禍行為的重性精神病人）和二級病人（有肇事肇禍史，目前病情穩定的重型精神病人）要實行三級安保（收治入院）或二級安保（一級病人派人監護、二級病人社區精神康復機構集體康復監護）。

在世博會期間，由精神衛生專業機構牽頭，通過由社區精防醫師參與的地方調查評估小組對全市（含外來人口）2103萬人進行滾動式行為異常線索調查，發現陽性病人6643人，其中確定為重型精神病人4756例，經風險評估全部落實住院或社區看護。對原登記在冊的 95 344名重性精神病人進行了風險評估，對風險評估三級以上有暴力傾向的8263名病人，88%住院，12%社區看護，成效顯著[8～10]。上海岳英等[11]對82例精神分裂癥患者（研究組:對照組=1:1）研究了社區個體化全療程管理對患者認知與社會功能影響，發現在認知功能比較上，采用WRSS（Morning Side康復狀態量表），在社會功能比較上采用ADL（日常生活能力量表）和FAQ（功能活動調查表）為指標，基線時兩組無統計差異，MRSS總分在各治療階段（治療第6個月、12個月、18個月、24個月末）研究組均優于對照組（P＜0.05），ADL，FAQ在第12個月末研究組亦優于對照組（P＜0.05）。四川張銀波等[12]對成都金牛區14個社區和青羊區10個社區建檔的精神分裂癥患者隨機抽取258份資料，用一般情況量表、陽性/陰性癥狀量表（PANSS）、簡明生活質量和社會功能缺陷量表（SDSS）進行資料回歸分析，發現社區精神分裂癥患者生活質量與多種因素存在相關，包括年齡、性別、婚姻狀況、疾病癥狀和社會功能等。無錫徐文煒[13]等報告，在研究的4個街道113例精神分裂癥患者完成綜合治療后隨訪3年，其中2個街道為研究組（50例）、2個街道為對照組（63）例，基線時組間無差異，隨訪為每周1次入戶訪談，每月進行PANSS、ADL評估。至第三年末，研究組和對照組分別有50例和54例完成治療與隨訪。經統計發現，綜合治療可減少住院時間，對照組無論在PANSS與ADL評分上，治療后第一年和第二年末與治療前均無統計差異，而綜合治療組在治療后第一年、第二年末有差異、至第三年與治療前無差異。由此認為綜合治療對患者精神癥狀改善，社會功能的提高可維持2年左右，隨著時間推移，效量性喪失，所以精神分裂癥患者的社區康復需長期開展。寧波市開展社區精神病康復工作 5年后，精神病人藥物治療率由實施前的57.13%提升到74.18%。廣東南海市開展社區精神衛生項目2年后，精神分裂癥緩解率77.80%，社會不良影響率0%，年平均復發率8.3%，規則治療率66.7%，情況改善明顯[4]。

從以上資料可見，筆者認為精神分裂癥患者認知和社會功能障礙的治療應是長期、整合、系統和連續的，社區個體化全病程管理能改善患者的社會功能和部分認知功能。國內社區精神衛生工作開展是迅速、有成效的，但醫院社區一體化精防體系的真正建立和完善還有很多工作要做，任重道遠。

3.2 投入不足、人力資源缺乏仍是制約瓶頸

從目前情況看，要使社區精神衛生服務走上健康可持續發展的軌道，瓶頸很明顯。第一，社區初級保健的條件不合格，缺乏經過培訓的專業人員（即使目前的全科醫師培養亦缺乏相關課程與技能訓練），同時診療設備落后；第二，目前的政策，無論是社保或醫保均未覆蓋全部費用（藥物與住院治療除外），社區精神衛生服務的日間康復、家庭支持，職業和社交訓練等均未得到任何補助；第三，社會羞恥感是一個巨大障礙，社區診所并不愿提供精神衛生服務，社區居民亦不愿與精神病患者共享衛生資源[8]。

林益強調查了上海某中心城區精神衛生籌資情況，該區有60.65萬人口,在冊重性精神病人4246人，分6個街道。區精神衛生中心床位510張、每個街道社區衛生服務中心有1～2名精防醫務人員，有4個街道建立社區精神病人日間康復站，每個能接納10～15名本社區精神殘疾人員入站康復。但政府下撥給區精神衛生中心的精防專項費僅為0.50元/人年，從2007～2009年分別為30.50萬元、30.50萬元和61萬元。而各街道用于精防費用主要來自街道經費和民政、殘聯的專項經費，每年每街道僅10余萬元，主要用于精神病人的醫療和生活補助。對精神病人日間康復站僅在吸納每名病人入站時，每人每月補助300元，顯然投入不足。該區2007～2008年以每萬人30萬元，2009年以每萬人50萬元下達社區預防保健經費，其中精防僅占5%，這顯然與精神疾病占總疾病負擔的20%相比，明顯不相適匹[14]。肖氏對江西6省市162名精神科醫師進行工作意向性調查發現，由于工作強度大、社會地位低、收入低等很多原因，超過半數不愿繼續從事精神衛生工作[15]。所以沒有投入的保障，沒有經過專業人員培訓，沒有科學合理的運行機制，要使具有中國特色的醫院社區一體化的“686”項目健康可持續發展是不可能的。

4 社區精神衛生服務的前景

有資料報道：占全國總人口1%的精神病患者（精神分裂癥、情感障礙、精神發育遲滯與老年癡呆）中，僅有5%～10%入院治療，其中90%終生不入院治療。另有一些其它各類精神障礙，約占總人口的 10%左右，這類患者的 90%以上過去、現在或將來都拒絕到精神病專科醫院求治，而是輾轉于綜合醫院性各科門診。究其原因，最主要的是社會對精神病患者及家庭有偏見與歧視，導致其不愿也不敢到精神專科醫院求治[5]。

在綜合性醫院就診的患者中，不少患者同時伴有精神障礙。根據世界衛生組織 2001年報告，內科門診約21%的患者患有精神障礙，慢性軀體性疾病患者的精神障礙患病率約 25%。在我國綜合性醫院住院患者中，出現或者伴發精神障礙的比例達到29.17%。在綜合性醫院門診患者中，將近1/3病人屬于心理疾病的范圍，而另外1/3的患者是與心理因素密切相關的軀體疾病，即心身疾病[5]。

而從精神衛生服務分類看，可以概括為6個方面，即精神障礙的發現和診斷、治療、康復、預防、管理及心理健康水平的促進。而從服務提供者看則分為三部分，第一部分為綜合性醫院精神衛生服務，第二部分是社區精神衛生服務，第三部分是精神衛生專業機構服務。所以社區精神衛生服務從內涵看，理應包括除重性精神病以外的各種精神障礙防治和心理健康促進服務心理健康教育，心理技能訓練等[6]。

所謂社區心理健康服務是指在社區衛生服務工作中，運用心理科學的理論和原則來保持與促進人們的心理健康。即通過講究心理衛生，培養人們的健康心理，從而達到預防身心兩方面疾病的目的。具體地說，社區心理衛生的宗旨在于促進兒童青少年的正常發展，培養其健全人格；保持成年人的正常發展；預防各種心理障礙，包括精神病、神經癥、身心疾病、病態人格、精神發育遲滯；消除引起心理壓力和各種不良心理的因素。

從各地對社區心理服務需求的調查反映，約35%～86%的被調查者愿意選擇社區心理健康服務機構幫助，但因缺乏專業培訓、缺乏經費投入、缺乏活動資金、缺乏法規與政策支持等，使我國社區心理健康服務還處于起步階段，在經濟與文化背景不同的條件下，各地服務水平與質量存在一定差異。雖有一定數量的研究認為社區心理健康促進有效果，但由于對比性研究少，尚難真正說明其效果。但積極爭取政府政策支持，加大資金與設備投入和專業人員培訓，通過設立社區心理診所和心理咨詢門診，開展社區心理咨詢和社區心理健康教育服務應該是今后發展的方向，也是社區精神衛生服務的一個重要方面[15]。

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