牙本質過敏癥臨床隨機對照試驗的報告質量評價

項陳洋 李春潔 董穩航 張凌琳 史宗道 李偉

（1.口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學；2.四川大學華西口腔醫學院 口腔頜面外科教研室，成都610041）

牙本質過敏癥是牙齒在受到外界刺激，如溫度（冷、熱），化學刺激（酸、甜）以及機械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛癥狀[1]，其特點為發作迅速、疼痛尖銳、時間短暫。它不是一種獨立的疾病，而是各種牙體疾病共有的癥狀，發病的高峰年齡在40歲左右，嚴重影響中老年人群的生活質量。近年來，針對牙本質過敏癥的治療，國內學者采用大量臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究了不同治療方法對牙本質過敏癥的治療作用，但這些文獻的報告質量如何，仍是值得注意的問題。隨著現代臨床流行病學和循證醫學的產生和發展，RCT在臨床實踐證據中的高論證強度得到眾多學者的認可，被廣泛認為是提供臨床應用證據的金標準，是驗證干預措施療效的標準設計方案，其研究和報告質量直接影響干預措施療效的判斷，不恰當的報告及試驗設計會使治療措施的效果產生偏倚，而規范的臨床RCT可以為牙本質過敏癥的治療提供有力的支持[2-4]。

對已發表的臨床試驗的精確評估，有賴于該試驗報告對方法學和研究結果信息的完整、清晰和透明的表述。遺憾的是，這種評估嘗試常常以失敗告終，因為許多試驗報告并不能完整而明晰地提供這些關鍵信息[5-7]。1996年，臨床試驗報告統一標準（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）發布，2001年作了第1次修訂。自1996年CONSORT首次發表以來，受到全球各主要醫學期刊的重視，越來越多的醫學期刊采用該標準作為RCT研究的報告標準[2]。

本試驗采用CONSORT標準對2000—2009年發表在19種中文口腔醫學期刊上的治療牙本質過敏癥的RCT研究進行報告質量的評價，以了解國內口腔醫學治療牙本質過敏癥RCT研究的報告現狀以及影響報告質量的因素，并評價這些研究能否為臨床應用提供高質量的證據。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：2000—2009年發表在19種中文口腔醫學期刊上聲明采用“隨機”方法進行分組的治療牙本質過敏癥的RCT。排除標準：采用半隨機、非隨機對照試驗治療牙本質過敏癥的文獻，重復發表的文獻以及實為綜述的文獻。

1.2 文獻納入及數據提取

手工檢索四川大學醫學圖書館、四川大學華西口腔醫院圖書館的19種中文口腔醫學期刊。由2位研究者獨立閱讀所獲文獻的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，納入聲明采用“隨機”方法分組的牙本質過敏癥RCT文獻。交叉核對納入試驗的結果，采用通過自擬評價指標（發表距今年限、是否發表于中國科技論文統計源期刊、第一作者是否屬于三級甲等醫院）制定的資料提取表進行數據提取，對有分歧而難以確定的問題通過討論解決，必要時引入第3位研究者進行討論以達成共識。

1.3 評價標準

采用CONSORT標準[2]對納入文獻的報告質量進行評價。每一條目根據文獻是否報告進行判定，“是”計1分，“否”計0分，計算每篇文獻的總分，然后計算CONSORT標準中各條目報告的文獻數及所占的百分比；最后采用改良Jadad評分量表[8]評價研究的內在真實性。改良Jadad評分量表由隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出4個部分組成，每部分按標準分別劃分為0～2、0～2、0～2和0～1分，總分為0～7分。0～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。評價由2位研究者獨立進行，并進行交叉核對，用κ檢驗計算評價者間的一致性，有爭議處引入第3位評價者共同討論決定。

1.4 統計分析

利用Microsoft Excel 2007錄入數據，使用SPSS 13.0軟件進行統計分析。統計CONSORT標準中各條目報告的文獻數及所占的百分比，并計算總分。同時運用單因素分析（t檢驗、直線回歸等）對文章發表距今年限、是否發表于中國科技論文統計源期刊、第一作者是否屬于三級甲等醫院和改良Jadad評分等變量進行分析，初步篩選影響報告質量的變量（自變量入選水準為0.05，剔除水準為0.20），然后用多元線性回歸（進入法）分析影響牙本質過敏癥RCT報告質量的因素。

2 結果

2.1 檢索結果

經手工檢索，共納入符合標準的文獻61篇。

2.2 納入RCT文獻的一般特征

從發表年份來看，2004及2007年發表的文獻最多，各有10篇；2000、2003、2005、2006及2008年最少，分別各有4篇；2002年有9篇；2001年有7篇；2009年有5篇。

從期刊類型來看，61篇文獻有45篇發表于中國科技論文統計源期刊，占73.8%；16篇發表于中國科技論文非統計源期刊，占26.2%。

從第一作者單位來看，24位來自三級甲等醫院，占39.3%，37位來自非三級甲等醫院，占60.7%。

2.3 RCT研究的內在真實性

采用改良Jadad評分量表評價RCT研究的內在真實性，有10篇的Jadad評分為1分，42篇為2分，1篇為3分，5篇為4分，1篇為6分，2篇為7分。高質量研究僅有8篇，其余均為低質量研究。

2.4 RCT研究的報告質量

2.4.1 采用CONSORT評價牙本質過敏癥RCT研究的報告質量 2位評價者之間評價結果的一致性指標κ=0.72，說明一致性較好。根據《循證口腔醫學》中CONSORT對照檢查表[9]，本研究納入文獻的具體評價結果見表1。各納入報告的質量評分為3～14分，平均得分為（8.1±2.4）分。

表1 采用CONSORT評價牙本質過敏癥RCT研究的結果Tab 1 The results of assessment of dentine hypersensitivity RCT by CONSORT statement

2.4.2 影響牙本質過敏癥RCT研究報告質量的單因素分析 單因素分析結果顯示：改良Jadad評分量表得分（直線回歸，F=24.134，P＜0.05）和文章發表距今年限（直線回歸，F=7.564，P=0.008）與牙本質過敏癥RCT研究的報告質量有明顯關系；而是否發表于中國科技論文統計源期刊（t檢驗，t=-1.584，P=0.119）和第一作者是否屬于三級甲等醫院（t檢驗，t=-1.240，P=0.220）對牙本質過敏癥RCT研究的報告質量無明顯影響。

2.4.3 影響牙本質過敏癥RCT研究報告質量的多因素分析 以牙本質過敏癥RCT研究的CONSORT標準得分為因變量，改良Jadad評分量表得分、發表距今年限、是否發表于中國科技論文統計源期刊為自變量，進行多元線性回歸分析，其結果見表2：改良Jadad評分量表得分與RCT的報告質量呈正相關（P＜0.05），即內在真實性越好，報告質量越高。

表2 影響牙本質過敏癥RCT研究報告質量的多因素分析Tab 2 Multivariate analyse about the influence factors of reporting quality of dentine hypersensitivity RCT

3 討論

臨床治療牙本質過敏癥主要有兩種途徑：封閉牙本質小管和鎮靜牙髓神經[10]。治療方法可采取藥物或激光脫敏。藥物治療是最早使用現已穩定成熟的治療方式。牙本質過敏癥是臨床上少數可以通過只使用藥物得到較好療效的口腔疾病之一；對其治療前后疼痛的判斷，可以根據石川修二的評定方法，將牙本質過敏癥分為4級。鑒于此，口腔醫師完全可以通過設計完善的RCT研究來觀察某種治療方法對牙本質過敏癥是否有效。

近年來，國內出現了大量的針對牙本質過敏癥治療作用的RCT研究。雖然RCT是驗證臨床干預措施療效的標準設計方案，是循證醫學最高級別的證據之一，但只有研究者完整清楚地表述整個臨床試驗的設計方案、實施過程、分析方法和結果解釋，讀者才能正確理解和判斷其結果的真實性，反之則會使結果的可信度降低，從而影響試驗的論證強度[11]。1996年CONSORT標準由臨床試驗工作者和統計學、臨床流行病學、生物醫學方面的編輯們共同制定并發表，該聲明對改進RCT的報告質量，方便讀者了解研究的實施情況、判斷研究結果的真實性具有重要意義。CONSORT標準旨在指導研究者如何提高簡單平行RCT的研究質量，如何清楚地報告試驗方法與結果，以便更容易和準確地解釋RCT報告。已有研究[12]證明：采用CONSORT標準有助于提高RCT報告的質量。

根據CONSORT標準，本文研究了發表在19種中文口腔醫學期刊上的有關牙本質過敏癥治療效果的臨床RCT的報告質量，結果發現：國內該方面研究報告的質量普遍不高，平均得分為（8.1±2.4）分；無論該論文是否發表于中國科技論文統計源期刊、文章發表距今年限長短或該研究完成的醫院水平高低都與報告質量無關，說明我國學者對此類文獻的報告質量的重視程度遠遠不夠，還未意識到提高報告質量對推動臨床診療發展的重大意義。

綜合本文結果，筆者認為國內牙本質過敏癥RCT研究在報告過程中主要存在以下問題。1）68.9%的研究未明確闡述研究對象的納入和排除標準，影響到研究結果的外部真實性（哪些人群能從該研究結果中受益等）和研究的可重復性（診斷標準、納入和排除標準是否明確等）。2）所有文獻對樣本量的確定方法均未給予任何描述，對研究結論的可靠性影響較大。3）絕大多數文獻未描述隨機分配和隱蔽分組的具體方法，影響結論的可靠性。4）88.5%的研究未報告是否采用了盲法。對患者療效進行評判時，實施盲法是必要的。因為那些得知自己正在接受新治療的患者可能會產生正向的預期或增加焦慮感，而那些接受標準治療的患者則會感到被歧視或很安心，所以適當采用盲法可增強結果的可靠性。5）41.0%的文獻未報告所采用的統計學方法，而統計學方法正確與否可直接影響研究結果的可靠性。6）結果部分，77.0%的研究未報告各階段研究對象的變動情況。在較復雜的研究中，讀者可能很難辨別受試者是否接受了分配的治療，為何沒有接受分配的治療，以及為何失訪，為何在分析時被排除[13]。如果存在退出、失訪或不依從，但未采用意向性分析法將破壞隨機化原則，影響研究結果的真實性。7）對各組的人口學和臨床基線特征闡述不清。進行比較的組間基線特征越相似，研究結果反映真實治療效應的可信性就越大，特別在未進行調整分析的情況下更是如此。8）未充分報告其他分析的多樣性，包括亞組分析和校正分析。對同樣的數據作多種分析有得出假陽性結果的危險。如果作了亞組分析，研究中應報告分析了哪些亞組，若這些分析是預先設定的，則要報告為什么這樣做，還要報告有多少種亞組分析是預先設定的。選擇性地報告亞組分析可能會導致偏倚。9）對結果以及各組所有重要不良事件或副作用報告不充分，導致臨床應用時可能會給患者帶來不必要的痛苦。此外，讀者需要知道有關干預措施益處和危害的信息，以便權衡后作出明智的決定。

多因素分析顯示：改良Jadad評分量表得分與RCT報告質量呈正相關，即內在真實性越好，報告質量也越高。因此，完善的試驗設計，如使用分配隱藏、盲法等，在一定程度上可以促進研究者認真報告試驗的全部內容，同時提高研究的報告質量。

綜上所述，目前國內關于牙本質過敏癥RCT研究的報告質量有待提高。筆者建議口腔醫師在試驗前完善RCT的設計，并按照CONSORT標準撰寫論文，以提高論文的報告質量，為牙本質過敏癥治療措施的臨床應用提供高質量證據。

[1]樊明文.牙體牙髓病學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2008：144.

Fan Mingwen.Conservative dentistry[M].3rd ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2008：144.

[2]Moher D,Schulz KF,Altman DG,et al.The CONSORT statement：Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel—group randomized trials[J].Lancet,2001,357（9263）：1191-1194.

[3]Moher D.CONSORT：An evolving tool to help improve the quality of reports of randomized controlled trials.Consolidated Standards of Reporting Trials[J].JAMA,1998,279（18）：1489-1491.

[4]Jüni P,Altman DG,Egger M.Systematic reviews in health care：Assessing the quality of controlled clinical trials[J].BMJ,2001,323（7303）：42-46.

[5]Chan AW,Altman DG.Epidemiology and reporting of randomised trials published in PubMed journals[J].Lancet,2005,365（9465）：1159-1162.

[6]Glasziou P,Meats E,Heneghan C,et al.What is missing from descriptions of treatment in trials and reviews[J].BMJ,2008,336（7659）：1472-1474.

[7]Dwan K,Altman DG,Arnaiz JA,et al.Systematic review of the empirical evidence of study publication bias and outcome reporting bias[J].PLoS One,2008,3（8）：e3081.

[8]Jadad AR,Moore RA,Carroll D,et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary[J].Control Clin Trials,1996,17（1）：1-12.

[9]史宗道.循證口腔醫學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2010：311.

Shi Zongdao.Evidence-based stomatology[M].2nd ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2010：311.

[10]Sepp? L.Fluoride varnishes in caries prevention[J].Med Princ Pract,2004,13（6）：307-311.

[11]Moher D,Schulz KF,Altman D,et al.The CONSORT statement：Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials 2001[J].Explore（NY）,2005,1（1）：40-45.

[12]Plint AC,Moher D,Morrison A,et al.Does the CONSORT checklist improve the quality of reports of randomised controlled trials?A systematic review[J].Med J Aust,2006,185（5）：263-267.

[13]Egger M,Jüni P,Bartlett C,et al.Value of flow diagrams in reports of randomized controlled trials[J].JAMA,2001,285（15）：1996-1999.