負壓封閉引流技術輔助組織瓣修復復雜或慢性創面

郝縱彬 羅旭松 楊 軍

負壓封閉引流技術輔助組織瓣修復復雜或慢性創面

郝縱彬 羅旭松 楊 軍

目的觀察負壓封閉引流技術應用于術前準備階段協助組織瓣修復復雜或慢性創面的作用。方法回顧分析近2年來用此方案治療的8例復雜或慢性創面患者，入院時均存在不同程度的創面血運差、骨或其他深部組織外露和頑固感染，一期先行清創手術后使用VSD持續負壓吸引創面治療，待創面新鮮無感染、肉芽豐富后，二期行組織瓣（包括帶蒂組織瓣和游離組織瓣）移植覆蓋創面。結果應用VSD技術可有效控制創面感染，促進肉芽組織生長。移植皮瓣全部成活，隨訪3～16個月，無慢性感染、潰瘍和竇道存在，效果滿意。結論術前正確應用VSD技術，可使創面準備相對簡便和快捷，可有效地協助組織瓣修復復雜或慢性創面，值得臨床推廣和進一步深入研究。

負壓封閉引流技術軟組織缺損創面組織瓣

全身各部位復雜缺損創面和慢性潰瘍創面(包括慢性竇道)的修復一直是整形外科的難點，此類創面往往病程較長，合并感染，患者全身情況較差，其中大部分創面需要應用組織瓣覆蓋。組織瓣修復術前準備階段中的創面處理至關重要，會直接影響手術的成敗及愈后。負壓封閉引流技術（V acuum sealing drainage，VSD）近年來已在創面處理中廣泛使用，療效顯著。自2010年4月開始，應用VSD技術作為復雜和慢性創面組織瓣治療前的創面準備，均取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例患者，其中男6例，女2例，年齡32～58歲。四肢部位車禍傷3例，高壓電擊傷骨外露2例，骶尾部壓瘡2例，髖部放療后慢性竇道1例。創面封閉采取股前外側島狀肌皮瓣2例，游離股前外側皮瓣3例，游離背闊肌肌皮瓣2例，臀上動脈島狀瓣1例。

1.2 應用方法

術前完善相關常規檢查，創面分泌物培養，根據藥敏結果選擇應用抗生素，改善全身狀況。

第一次手術時盡量徹底清除創面的壞死組織和異物。將VSD敷料按創面形狀及大小修剪并貼附/充填于創面，用縫線與周圍組織適當固定，防止松脫。用乙醇消毒棉球將周圍健康皮膚擦凈，將薄膜黏貼密閉整個創面/創腔，封閉引流管時采用兩片薄膜對合、類似系膜的方法，在手術臺上連接負壓吸引測試有無漏氣，如VSD敷料以及薄膜明顯塌陷，薄膜下無液體積聚說明密封較好，負壓效果滿意。然后引流管與中心負壓相連，保持負壓在35～58.5 K Pa。定期觀察引流管是否通暢，如被血凝塊、壞死組織堵塞，應及時以慶大霉素及替硝唑溶液沖洗。如堵塞無法解除，則應及時更換引流裝置。同時需要觀察VSD的密封情況，如有漏氣，一般先檢查各個管道連接處，再檢查是否薄膜密封不嚴密。以上情況如不及時處理，會導致滲液在創面積聚，起到相反效果。如果創面較大，可用數個VSD同時進行負壓吸引，應注意監測患者全身狀況，防止發生體液失衡和負氮平衡，及時補充液體和營養。

VSD維持7～10 d后，撤除裝置，觀察創面。如果創面新鮮清潔、有豐富肉芽組織生成，則可行組織瓣移植手術；如果創面情況不夠滿意，可再次清創并使用VSD，直至創面情況適合進行修復手術。

2 結果

8例患者使用VSD治療后，創面培養均未檢出細菌。其中1例重度下肢電擊傷患者，創面因負壓吸引管堵塞4 d后重新更換VSD；1例髖部放射后慢性竇道患者，創面行連續兩次擴創加VSD治療，共持續20 d；其余病例均行VSD治療7～10 d。經過負壓吸引準備，創面肉芽組織新鮮、平坦，顆粒飽滿，毛細血管豐富，無水腫，滲出較少。隨后8例患者均行組織瓣移植，術后組織瓣均成活，手術切口愈合順利，創面覆蓋良好。術后隨訪3～16個月，無慢性感染、潰瘍和竇道存在，效果滿意。

典型病例：患者，男，34歲，因車禍傷致顱腦損傷合并右下肢開放性骨折，外院渡過危險期后轉入我院骨科行右下肢切開復位內固定術，術后右下肢脛前及足跟部皮膚軟組織逐漸變黑壞死，骨外露，轉入我科治療。先給予擴創并VSD處理，持續負壓吸引7 d后創面清潔，肉芽組織生長良好，取右大腿股前外側皮瓣（面積13.5 cm×9 cm）游離移植覆蓋足跟部創面，供瓣區直接縫合，脛前創面直接植中厚皮覆蓋（面積6 cm×8 cm），術后移植皮瓣及皮片均成活良好，外形滿意，術后14 d拆線出院（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

整形外科臨床常會遇到各種原因（如車禍傷、高壓電擊傷、放射性損傷及皮膚軟組織撕脫傷等）造成的復雜缺損創面或頑固性創面。此類創面往往具有損傷重、病程長、合并感染的特點，需要組織瓣移植手術進行修復。但在術前準備階段，常規的創面換藥處理存在控制感染不力、壞死組織不易徹底去除、患者痛苦大等缺點。如果過于強調組織瓣本身具有清創的能力，在創面處理不理想的情況下勉強進行組織瓣手術，則增加手術的風險，術后即便組織瓣成活，也容易出現創面與組織瓣不貼合、感染依舊存在、傷口愈合差及形成慢性竇道等問題，處理難度較大。

VSD技術是由含一定孔隙的聚乙烯醇材料覆蓋創面，以貼膜封閉，通過引流管給予持續或間斷吸引的治療技術[1]，已證實其對各種復雜/慢性創面的治療有效，認為其主要機制包括：①持續的負壓引流能及時吸凈創面的滲液，促進組織腫脹的消退，有效清除創面細菌并抑制其生長，密閉敷料將創面與外界隔離，也可減少創面污染[2]；②提供了閉合的濕潤愈合環境，促進創面修復細胞增殖并抑制其凋亡；③改善創面的血液循環，促進創面肉芽生長，尤其適合血供差的創面[3]。一些骨外露患者因其骨外露創面可逐漸被肉芽組織所覆蓋，部分創面可以直接植皮覆蓋，減少了組織瓣的所需面積，降低供區損傷；④VSD可以通過增強P物質及降鈣素相關基因肽（CGRP）的表達，影響內源性表皮生長因子的表達[4]，加速創緣周圍組織上皮化；⑤負壓產生的機械牽拉應力可能促進創面組織的細胞增殖。

在這些因素的綜合作用下，VSD可改善復雜/慢性創面的條件，降低了創面修復難度及截肢的風險，減少了頻繁換藥給患者帶來的痛苦，總體上縮短了治療時間，提高了組織瓣修復創面的成功率[5-7]。

綜上所述，在術前正確應用負壓封閉引流技術，可使創面的準備相對簡便和快捷，有效地協助組織瓣修復復雜或慢性創面，值得臨床推廣應用。

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Vacuum-A ssisted Closure with Vascularized Tissue Flaps in Repairing Complex or Chronic Wounds

HAO Zongbin1,LUO Xusong2,YANG Jun2.
1 Department of Burn and Plastic Surgery,Shan County Central Hospital,Shangdong 274300,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LUO Xusong(E-mail：luoxusong2009@hotmail.com).

Objective To investigate the efficacy of vacuum-assisted closure preoperativelywith vascularized tissue flaps in repairing complex or chronic wounds.M ethods Retrospective analysis of 8 caseswith complex or chronic wounds during the last two yearswas performed.All the eight patients presented with different degrees of wound ischaemia,bone or other deep tissues exposure and persistent local infection.Primary debridement and vacuum sealing drainage(VSD)were administered until the appearance of clean wound without infection and formation of abundant granulation tissue. Vascularized tissue flap was used after vacuum-assisted closure.Results Persistent application of negative pressure was beneficial for local infection control and granulation tissue growth.All tissue flaps survived with satisfactory outcome and no chronic infection,ulcer and fistula were observed after follow-up for 3-16 months.Conclusion Vacuum-assisted closure canmake wound preparationmore convenientand less time-consumed.It is effective in repairing complex or chronic wound combining with vascularized tissue flaps and should be further investigated.

Negative pressurewound therapy;Soft tissue defect;Wound;Vascularized tissue flap

R628

A

1673－0364（2012）03－0154－03

2012年5月4日；

2012年5月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.03.008

274300山東省單縣單縣中心醫院燒傷整形科（郝縱彬）；200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科（羅旭松，楊軍）。

羅旭松（E-mail：luoxusong2009@hotmail.com）。