我院住院患者2008－2010年抗菌藥物使用強度分析

史桂玲，張惠娟，孫秀穎，周存霞，蔣 媛（天津市人民醫院藥劑科，天津 300121）

抗菌藥物是臨床應用最廣、發展速度最快、品種最多的藥物之一。近年來，由于不合理應用和濫用導致病原菌耐藥性增強[1]而出現治療效果不佳、藥源性疾病增加和醫療資源浪費等問題，已成為各級醫療機構重點管理的一項內容。2011年，衛生部出臺《抗菌藥物管理辦法》（征求意見稿），要求開展抗菌藥物專項整治活動，并對醫療機構的抗菌藥物濫用提出嚴厲的整改措施。為配合我院對抗菌藥物管理的需要，筆者對我院2008－2010年住院患者抗菌藥物的使用強度（AUD）進行回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院藥劑科藥品數據庫選取2008－2010年住院患者在院期間實際應用的抗菌藥物數據。抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑、陰道片等外用制劑未列入本次分析范圍。患者住院時間來源于醫院統計室的工作報表。

1.2 方法

依據《國家處方集》的分類標準，將我院應用的抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類、糖肽類、林可霉素類、四環素類、氟喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、抗真菌藥及其他類共13大類。

采用世界衛生組織推薦的限定日劑量（DDD）方法，DDD值參照《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值》，未列出品種參考藥品說明書并結合臨床用藥習慣確定。用藥頻度（DDDs）＝年消耗量/DDD值。AUD以平均每日每100張床位所消耗抗菌藥物的DDD數表示，即DDD/100人/天，AUD＝（DDDs/總用藥時間）×100。日均費用（DDC）＝藥品的總銷售金額/該藥的DDDs[2]。

2 結果與分析

2.1 各年度各類抗菌藥物的AUD統計

各年度各類抗菌藥物的AUD統計見表1。

由表1可見，我院住院患者2008、2009年的AUD較平穩，2010年出現顯著下降，比2009年下降10.62%。2008年AUD最大的5類藥物依次為氟喹諾酮類、第2代頭孢菌素、大環內酯類、第3代頭孢菌素、青霉素類。2009、2010年硝基咪唑類取代大環內酯類上升到前5位，其余依然不變，只是排序有所變化。氟喹諾酮類由2008年的第1位下降至2010年的第5位，取而代之的是2009年的第2代頭孢菌素和2010年的第3代頭孢菌素。青霉素類的AUD也在3年間有一個顯著提高。上述幾類藥物均為各年度用量最多的，占年度總AUD的60%～70%，其他藥物的應用均有一定幅度的變化，但排序變化不大。

表1 各年度各類抗菌藥物的AUD統計（DDD/100人/天）Tab 1 AUD of various antibacterials during 2008－2010（DDD/100 persons/d）

2.2 AUD列前10位的抗菌藥物

各年度AUD排序列前10位的藥品統計見表2。

由表2可見，3年中均保持在前10位的有克拉霉素、頭孢吡肟、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉、莫西沙星。2008年頭孢菌素類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、氨基糖苷類均占2種，大環內酯類、青霉素類各占1種。2009年頭孢菌素類增加為3種，氨基糖苷類減少為1種，其余不變。2010年頭孢菌素類增加為4種，青霉素類增加為2種，氟喹諾酮類、硝基咪唑類減少為1種，氨基糖苷類退出前10位，新增加1種其他β-內酰胺類。此外，各年度AUD列前10位的藥品中均有6種的DDC在100元/日以上，表明我院醫師有偏愛應用價格較昂貴藥物的傾向。

2.3 抗菌藥物AUD的科室分布

我院30個科室全部應用了抗菌藥物，最高為2008年的ICU，最低為2010年乳腺甲狀腺外科。各年度抗菌藥物AUD科室分布見圖1；各年度抗菌藥物AUD排序列前10位的科室統計見表3。

由圖1、表3可見，2008－2010年大部分科室抗菌藥物的AUD均顯著下降，但也有少數科室如婦產科、耳鼻喉科的AUD呈顯著增加趨勢，而且在我院總體AUD偏低的情況下，其AUD仍高于國內幾家醫院的報道[2，3]，提示其抗菌藥物有濫用傾向。另外，由于DDD值是一個平均值，對于用藥劑量普遍小于成人的兒科，其AUD應明顯小于其他科室，但我院兒科2008、2009年的AUD均排入了全院科室的前5位，雖然經過管理在2010年降為了34.33，但仍應引起重視。

表2 各年度AUD排序列前10位的藥品統計Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of AUD during 2008－2010

圖1 各年度抗菌藥物AUD科室分布Fig 1 The distribution of AUD of antibacterials in clinical departments

表3 各年度抗菌藥物AUD排序列前10位的科室統計Tab 3 Top 10 clinical departments ranked by AUD of antibacterials during 2008－2010

3 討論

掌握醫院抗菌藥物的應用情況，對于促進其合理應用具有十分重要的意義。AUD是目前衛生部推薦以監測抗菌藥物應用情況的重要指標，是發達國家在抗菌藥物應用檢測和相關研究時大多采用的指標[2]。通過計算這一指標，可實現不同病區、醫院、地區甚至不同國家的比較，能更準確地反映出抗菌藥物的應用情況，消除因藥物分類或患者人數變化而產生的影響。

3.1 抗菌藥物總體AUD較低

經調查表明，我院住院患者3年來抗菌藥物的AUD（見表1）低于衛生部抗菌藥物檢測網報道的2005－2007年的85.1、78.6和78.4，也低于國內其他醫院報道的76.86、76.28、88.32[3～5]。說明我院抗菌藥物總用量較少，低于國內平均水平。

3.2 頭孢菌素類占臨床用藥的主體

頭孢菌素類在各類抗菌藥物中品種最多，因其具有抗菌作用強、耐青霉素酶、毒性低、過敏反應較青霉素少見等優點，臨床應用相當廣泛。從表1可知，我院頭孢菌素3年來的AUD均值合計為22.43，占抗菌藥物總AUD的35.98%，遠居于各類抗菌藥物之首。其中，第1代頭孢菌素應用穩定，保持在較低水平；第2代頭孢菌素始終保持在前3位；第3代頭孢菌素在3年中明顯升高；第4代頭孢菌素則有明顯下降。我院第1代頭孢菌素的AUD偏低，與我院Ⅰ類切口手術科室（如乳腺外科、甲狀腺外科、神經外科、關節骨科等）總體的AUD偏低有關。第4代頭孢菌素在我院抗菌藥物分級管理中屬于特殊使用抗菌藥物，此類一共有3個品規，頭孢吡肟在3年中均排入了全院抗菌藥物AUD的前10位，存在一定的濫用傾向；但該類藥3年總體的AUD呈明顯的下降趨勢，說明我院自相關文件發布以來，通過計算機網絡限定不同職級醫師的處方權限，從源頭上保障了抗菌藥物分線分級管理的貫徹，同時還建立了特殊使用抗菌藥物的會診制度，這些管理已初見成效。第2代頭孢菌素對大多數革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性，廣泛應用于臨床各類感染且是大部分Ⅱ類切口手術推薦預防用藥，其AUD居前位屬于合理。第3代頭孢菌素及其復方制劑因高效、廣譜及對β-內酰胺酶穩定，臨床應用廣泛，在我院該類藥3年的AUD大幅上升。研究[6]證實，伴隨第3代頭孢菌素類藥在臨床廣泛應用，細菌對該類藥的耐藥率也迅速增加。另據報道[7]，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率的上升趨勢與第3代頭孢菌素菌素的用量增加具有相關性。因此，該類藥的應用也應正確引導，以抑制其耐藥率過快上升。

3.3 氟喹諾酮類濫用現象有所改善

氟喹諾酮類由于其特殊的作用機制，與許多常用抗菌藥物間無交叉耐藥性，加之應用方便，具有強大的抗菌活性和良好的生物利用度、適中的價位，近年來深得臨床醫師青睞，導致我國氟喹諾酮類藥濫用現象嚴重，抗菌作用明顯低于歐、美及日本等監測的報道[8，9]。我院經過加強管理，氟喹諾酮類藥的AUD由2008年的第1位下降到2010年的第5位，取得了一定效果。但從表2可見，我院抗菌藥物排名前10位的抗菌藥物中，氟喹諾酮類不是其他醫院常見的代表藥物左氧氟沙星，而是第4代氟喹諾酮、價格昂貴的莫西沙星注射劑和片劑，說明我院醫師偏愛廣譜、強力抗菌藥物，存在選藥級別過高的現象。

綜上所述，雖然我院抗菌藥物的總AUD居于全國較低水平，但仍有部分科室存在濫用現象，且醫師偏愛應用廣譜、價格昂貴的“高端”抗菌藥物。針對這些現象，我院應進一步細化管理措施，有針對性地對問題較嚴重的科室加強宣傳培訓，嚴格限制第3、4代頭孢菌素及氟喹諾酮類等藥的應用，提高合理用藥水平。

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