低分子肝素鈣治療腦出血周圍半暗帶的臨床研究

韋哲 郝亮

原發(fā)性腦出血(primary cerebral hemorrhge)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，高血壓是最常見(jiàn)的原因。腦出血占全部腦卒中的12% ～15%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。腦出血患者為家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。國(guó)外已將腦出血周圍半暗帶的早期控制作為一項(xiàng)重要科研工作來(lái)進(jìn)行，并且凝血酶在腦出血周圍半暗帶形成中的作用成為人們最為關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)我科100例原發(fā)性腦出血患者應(yīng)用低分子肝素鈣治療的探討，從血腫周圍半暗帶消退和神經(jīng)功能缺損評(píng)分等方面觀察治療療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年2月在河北省正定縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦出血患者100例，符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)，發(fā)病時(shí)間＜72 h，且發(fā)病24 h復(fù)查頭顱CT血腫無(wú)擴(kuò)大，小腦出血＜10 ml，基底節(jié)出血＜20 ml，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒，初次發(fā)病，腦出血前無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病尤其是血液系統(tǒng)疾病(除外腦出血破入腦室，多灶性出血，大量腦出血，生命體征不穩(wěn)定，同時(shí)伴有內(nèi)出血現(xiàn)象)，100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=50)和治療組(n=50)，2組年齡、性別比、出血面積、神經(jīng)功能評(píng)分、合并高血壓病、高血脂、糖尿病例數(shù)、接受治療前發(fā)病時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予脫水、控制血壓、神經(jīng)保護(hù)劑、維持水電解質(zhì)平衡及支持對(duì)癥等系列治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于第2天加用低分子肝素鈣4 100 U腹部皮下注射，1次/d，治療7 d。同時(shí)對(duì)高血壓、糖尿病、肺部感染、尿路感染及消化道應(yīng)激性潰瘍出血、電解質(zhì)紊亂等均予以對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)作為神經(jīng)功能缺損的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn);分別于治療前及治療第7 d時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分及頭顱CT檢查觀察顱內(nèi)血情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 血液學(xué)監(jiān)測(cè) 術(shù)前2組均行血液學(xué)方面的檢查，每天檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較2組第7天頭顱CT，治療組血腫周圍半暗帶范圍縮小(P＜0.01)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分觀察組較對(duì)照組明顯改善(P＜0.05);對(duì)照組無(wú)明顯變化(P＞0.05)。2組血小板計(jì)數(shù)和凝血功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1 腦出血治療前后周圍低密度區(qū)的比較n=50，mm，±s

表1 腦出血治療前后周圍低密度區(qū)的比較n=50，mm，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01;與治療前比較，#P ＜0.05

?

表2 神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分比較n=50，分，±s

表2 神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分比較n=50，分，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與治療前比較，#P ＜0.05

?

表3 2組血小板、凝血功能比較n=50，±s

表3 2組血小板、凝血功能比較n=50，±s

?

3 討論

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管非創(chuàng)傷性的自發(fā)性出血。原發(fā)性腦出血是常見(jiàn)的一種類型，常見(jiàn)于高血壓性或淀粉樣腦血管病(CAA)，其中高血壓性腦出血占腦出血的80%。腦出血的病理機(jī)制主要包括血腫的占位效應(yīng)、血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放出的血管活性物質(zhì)等所致的局部腦血流量改變、血腫周圍半暗帶形成、顱內(nèi)高壓及凝血纖溶系統(tǒng)改變等。血腫的占位效應(yīng)是對(duì)腦組織的原發(fā)性損傷，出血速度、出血量和出血部位與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放出的血管活性物質(zhì)等所致的局部腦血流量改變、血腫周圍半暗帶形成、顱內(nèi)高壓及凝血纖溶系統(tǒng)改變等是腦出血后的繼發(fā)損傷。單純的血腫壓迫不足以導(dǎo)致腦組織的嚴(yán)重?fù)p害，繼發(fā)性損害則可引起腦循環(huán)和腦代謝障礙［1］。腦出血后血腫可引起急性腦損害及水腫周圍缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，引發(fā)高病死率和致殘率［2］，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶在血腫周圍半暗帶形成中的作用較為活躍。這是因?yàn)槟X組織中含有大量凝血酶結(jié)合位點(diǎn)，小劑量凝血酶可防止神經(jīng)元損傷，而高濃度凝血酶則會(huì)損傷腦細(xì)胞。凝血酶受體如何根據(jù)凝血酶劑量的不同，啟動(dòng)相應(yīng)的細(xì)胞內(nèi)第二信號(hào)系統(tǒng)的機(jī)制尚不清楚。腦出血后血凝塊釋放凝血酶持續(xù)約2周，與腦血腫周圍半暗帶持續(xù)時(shí)間相符［3］。凝血酶早期對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的直接毒性作用和后期對(duì)血腦屏障的破壞是血腫周圍半暗帶形成的重要機(jī)制之一，凝血酶本身和凝血過(guò)程中產(chǎn)生的一系列物質(zhì)是引起腦血腫周圍半暗帶的重要因素，紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活等也在腦血腫周圍半暗帶形成中起重要作用［3，4］。

低分子肝素鈣是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝血酶藥物，可抑制凝血酶活性，且藥效學(xué)表明低分子量肝素鈣不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，出血的可能性小，皮下注射生物利用度高。對(duì)此，本研究對(duì)低分子肝素鈣治療腦出血的預(yù)后進(jìn)行了臨床觀察。結(jié)果顯示從拮抗凝血酶作用出發(fā)，應(yīng)用低分子肝素鈣顯示治療組與對(duì)照組之間比較血腫周圍半暗帶亦有明顯減小;神經(jīng)功能恢復(fù)治療組也比對(duì)照組明顯。通過(guò)對(duì)腦出血應(yīng)用低分子肝素鈣的治療組和對(duì)照組頭顱CT的動(dòng)態(tài)對(duì)比，認(rèn)為低分子肝素鈣的應(yīng)用可起到抑制腦血腫周圍半暗帶形成，減輕神經(jīng)組織損傷和細(xì)胞凋亡的作用。血液學(xué)的檢測(cè)表明，治療組與對(duì)照組的凝血功能無(wú)異常。本組實(shí)驗(yàn)未見(jiàn)血腫擴(kuò)大及再出血病例。以上分析得出結(jié)論，低分子肝素鈣應(yīng)用治療腦出血是較為安全有效的。這為臨床醫(yī)師在腦出血治療方面，提供了可行的選擇。

1 張旭東，裴世澄，梁德勝，等.高血壓腦出血血腫周圍半暗帶的超微結(jié)構(gòu)改變.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24:269-271.

2 Nakamura T，Keep RF，Hua Y，et al.Oxidative DNA injury after experimental intracerebral hemorrhage.Brain Res，2005，1039:30-36.

3 Huang FP，Xi G，Keep RF，et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96:287-293.

4 Lee KR，Betz AL，Keep RF，et al.Intracerebral infusion of thrombin as a cause of brain edema.J Neurosurg，1995，83:1045-1050.