脛骨遠端骨折治療進展

吳興旺 郝建東

脛骨遠端骨折多是由于脛骨遠端受軸向及旋轉的力量共同引起，約占脛骨骨折的7.2%［1］，脛骨遠端關節外骨折約占脛骨遠端1/3骨折的14.5%［2］。脛骨近端2/3段呈三棱柱狀，遠端干骺端1/3近圓柱狀，由于解剖的特殊性，此處骨折率較高，且易發生各種并發癥，如:復位不良、畸形愈合、骨不連、皮膚壞死及針道感染等，治療較為棘手［3，4］，并且脛骨嵴及前內側僅由皮膚附著，遭受暴力較大時易已發生開放骨折，增加感染的機會。因此選用合適內固定及外固定對于脛骨骨折的良好愈合來說具有重大意義。

1 脛骨遠端骨折分類

1.1 根據骨折形態，可以分為橫行、斜行、螺旋形、蝶形、嵌插骨折等。

1.2 根據骨折是否粉碎可以分成粉碎骨折及簡單骨折。

1.3 根據骨折是否開放可以分為開放骨折和閉合骨折。根據開放骨折的軟組織損傷程度，我們可根據Gustilo-Anderson分類法和Tscherne-Gotzen分類法分類［5］。分類級別越高，軟組織損傷越重，骨折處的血供越少，增加了感染、骨折不愈合、延遲愈合的風險。

1.4 目前廣泛應用的是運用數字和字母組合的Orthopaedic Trauma Association(OTA)分類法［6］(圖1)，但是這種分類方法主要用于科學研究，在OTA分類法中羅馬數字1、2、3、4表示肱骨、尺橈骨、股骨、脛腓骨。對脛骨來說，以羅馬數字1、2、3表示脛骨近端、骨干、遠端三部分，字母表示骨折形態，并且程度依次加重。A表示簡單骨折;B表示骨折處有蝶形骨塊;C表示粉碎骨折。每組根據其骨折復雜程度可分為不同亞組:數字1、2、3、表示直接或者間接暴力造成的骨折形態。不同分類所用骨折固定方法不同。

2 脛骨骨折損傷機制

導致脛腓骨骨折的損傷機制有三種:超過骨自身能力的疲勞骨折或者叫應力骨折;低能量暴力導致的較穩定的移位小的骨折;高能量暴力造成的嚴重軟組織破壞、神經血管損傷、粉碎骨折甚至骨缺損，這種高能量暴力常同時導致肢體多處組織的嚴重創傷。

3 脛骨骨折治療

脛骨遠端骨折的發生率隨著目前道路交通事故、各種機械傷、墜落傷等高能量損傷的發生率的不斷升高而升高，而且脛骨遠端骨折骨折線靠近甚至位于關節面，所以如何達到精確地解剖復位、降低骨折并發癥、最大限度恢復肢體功能，對于骨科臨床醫生來說是個比較棘手的問題。盡管有效內、外固定的方式很多，治療方法、內固定技術、內固定材料與器械改進等方面進行了很多的改善，脛骨遠端骨折的治療仍會產生并發癥［7，8］。

圖1 脛骨遠端骨折OTA分類

3.1 保守治療 石膏、夾板、支具等外固定方法因其費用低廉、方便易用，并可避免手術所帶來的并發癥，在簡單、穩定骨折固定方面有很大優勢，但是這種外固定方法也有其缺點，如需要患者經常復查X線，以免骨折斷端發生錯位、成角、旋轉畸形等并發癥，固定時間過長及超關節固定易造成關節僵硬、肢體廢用性萎縮、深靜脈血栓形成等并發癥。另外，石膏、夾板、支具等外固定與皮膚緊密接觸，處理不當極易造成接觸處皮膚壞死、潰爛，進而感染。Sarmiento等［9］通過對450例脛骨遠端閉合骨折保守治療的療效觀察，他們發現59例(13.1%)骨折畸形愈合，短縮約12 mm并且有大于7°的成角，這比其他研究短縮約10 mm及成角大于5°大得多。Bostman等［10］研究103例首先應用長腿支具固定脛骨遠端骨折的患者，其中包括32例應用髓內釘固定失敗的病例。他們發現非手術治療的患者中有19例(26.4%)患者畸形愈合，脛骨短縮＞10 mm或者骨折成角＞5°。32例髓內釘固定失敗改用支具固定的患者中3例(4.2%)患者畸形愈合，2(6.3%)例不愈合。

3.2 交鎖髓內釘固定 交鎖髓內釘應用于長骨骨干骨折受到大家廣泛認可，不論是開放骨折與否。交鎖髓內釘其近端和遠端均可被螺釘鎖定，這樣極大限度的限制了骨折固定后的短縮及旋轉，交鎖髓內釘因其屬于微創治療，對軟組織的破壞較少，隨著骨折復位技術及新型髓內釘的出現，應用其治療脛骨遠端骨折越來越為大家所接受，并且在臨床上廣泛應用。

復位并維持復位在髓內釘治療骨折中起重要的作用，可以通過輕柔的手法復位，在膝關節下方放置支撐物，使髖、膝關節屈曲依靠小腿重力復位，另外應用跟骨牽引也可達到相同的結果。為確保髓內釘可以穿過骨折線并位于脛骨中心，通過導絲引導髓內釘是必要的［11］。骨骺端髄腔較骨干部寬大，如果髓內釘遠端經固定后不位于干骺端中心，易造成內外翻畸形。應用阻擋釘(poller釘)可以解決這一問題。Poller釘可以使干骺端髄腔直徑變小并限制于髓內釘插入位置，使髓內釘位于干骺端的中心，也就解決了干骺端內外翻的問題［12］。

關于髓內釘植入前是否應該擴髓的問題依然是我們所討論的焦點。髓內釘植入之前擴大髄腔，一方面擴髓后產生的碎骨屑可附著在骨折線附近，起到植骨的作用;另一方面擴髓后髄腔變寬，則應用比未擴髓髓內釘更大直徑的髓內釘，增加髓內釘與骨髓腔摩擦面積，這樣抗軸向及側方壓力的力量就會比未擴髓的小直徑髓內釘強，減少了髓內釘固定失敗及髓內釘斷裂的可能，提高其穩定性［13］。不擴髓比擴髓雖然保護了髄腔內血運，但是研究表明不擴髓治療脛骨遠端骨折要比擴髓組骨折不愈合率高［14］。

脛骨遠端髓內釘的鎖釘不僅僅維持骨折復位、脛骨長度，而且增加了脛骨在冠狀面和矢狀面上的穩定性。所以遠端鎖釘越多，骨折的穩定性越大。Philip等［15］通過對脛骨近端骨折螺釘數目的生物力學研究發現:近端兩枚鎖釘螺釘比一枚或者不加螺釘其抗軸向壓力增加了22%到39%，抗扭轉強度增加了16%到29%，與兩枚鎖釘螺釘相比，增加一枚鎖釘達到三枚螺釘，其軸向穩定性增加了28%，抗扭轉強度增加了15%到28%。同理對于脛骨遠端鎖釘數目來說，增加螺釘數目，也就增加了抗軸向壓力及扭轉力。

髓內釘適用于閉合甚至根據Gustilo-Anderson分型較低的開放脛骨骨折，盡管其對血運的破壞較少，仍然會發生不愈合、畸形愈合、感染等并發癥。在一些脛骨遠端骨折中經常伴隨腓骨遠端骨折，但是對于腓骨骨折是否應行鋼板固定來說，在國內外仍然是個爭議的問題。脛腓骨雙骨折手術中固定腓骨可以維持脛骨長度、控制旋轉，便于應用髓內釘固定脛骨，術后也增加脛骨的穩定性，固定腓骨要比單獨使用髓內釘固定脛骨的穩定性強，同時也增加了抗扭轉能力［16］。有些人認為固定腓骨只起到增加脛腓骨骨折術后抗扭轉的能力，對于抗軸向壓力沒有太大改善［6］。

3.3 鋼板固定 目前，對于脛骨遠端骨折的固定仍然以切開復位內固定為主，這樣可以最大限度的保證脛骨遠端骨折的解剖復位，并早期功能鍛煉。前經皮微創鋼板植入技術(Mini-invasive percutaneous plates，MIPO)應用，克服了傳統切開復位技術剝離軟組織廣泛的缺點，保護了血運，這對骨折的愈合起重要作用。眾所周知，傳統動力加壓鋼板通過骨與鋼板之間的摩擦加壓而獲得穩定的固定，而鎖定鋼板不與骨膜接觸，可以保護鋼板以下的血運，避免了普通鋼板影響血運從而導致骨折不愈合、延遲愈合，脛骨遠端骨折骨折分型并不是鋼板固定的禁忌癥。MIPO技術和鎖定鋼板的聯合應用治療脛骨遠端骨折結合了兩者的優點，為脛骨遠端骨折的治療帶來了新的進展。

研究發現使用MIPO治療脛骨遠端骨折時，其傷口感染率很小甚至零感染［17］。然而，Im等［18］研究經64例經髓內釘和鋼板固定脛骨遠端骨折病例發現，鋼板組感染率要比髓內釘組感染率高。這被另一個關于ORIF治療Pilon骨折增加皮膚感染的風險所證實，這可能與骨折時軟組織損傷程度有關［19］。

應用MIPO治療脛骨遠端骨折要求軟組織腫脹完全消除以及骨折預先臨時復位，比如依靠骨牽引、皮膚牽引甚至外固定架固定。閉合復位后，在內踝處用手術刀劃開一可容納鋼板進入小腿皮下的切口，然后用骨膜剝離器或者梅奧剪在皮下做出一通道以容納鋼板，使鋼板位于脛骨前外側的中心，這需要通過影像學的辦法證實，注意不要損傷位于內踝處大隱靜脈和隱神經［20］。

目前有很多研究都證明應用MIPO技術固定脛骨遠端骨折中并發癥如畸形愈合、不愈合、延遲愈合發生率較低。Borg等［21］使用LC-DCP治療21例閉合的脛骨遠端骨折患者，經過長時間隨訪，14例解剖復位或者接近解剖復位并愈合，2例復位不良并愈合。17例在6個月內愈合，2例延遲愈合，其中1例在第7個月時經過植骨后在2個月內愈合，另1例精神障礙患者未經臨床治療最終在第9個月完全愈合。2例患者不愈合。2例患有糖尿病的患者深部感染。對于骨折術后患者功能恢復情況也有人做出評估，他們發現大部分患者骨折愈合后均可進行日常活動，甚至可進行體育運動，沒有再次骨折的危險。Ahmad等［22］研究18例脛骨遠端骨折患者，均使用鋼板固定，1名患者失去隨訪，1年后通過使用AOFAS評價踝關節功能。結果平均得分為88.8，其功能獲得較好恢復。

交鎖髓內釘和鋼板固定均是脛遠端骨折治療的有效辦法。目前，這兩種固定方法均有各自優點。Zelle等［23］通過對1 125例脛骨遠端關節外骨折的病例的研究表明，使用鋼板固定組其感染率平均為2.6%，骨折不愈合率平均為5.2%，骨折對位不良率平均為13.1%，而使用髓內釘組分別為 4.3%、5.5%、16.2%，這兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。Yang等［24］的回顧性研究中，14例使用鋼板固定脛骨遠端骨折，13例通過髓內釘固定。經過隨訪，所有骨折均愈合，鋼板固定組其平均愈合時間為27.8周(18～36周)，髓內釘組為 22.6周(18～30周)，差異無統計學意義(P＞0.05)，鋼板固定組術后平均外翻率為3.78%，大于髓內釘組(0.58%)，差異無統計學意義(P＞0.05)。另外其骨折術后功能恢復劑術后癥狀均相似。Hasan等［25］使用髓內釘治療26例骨折，19例用鋼板固定。結果顯示這2組在平均手術時間及膝關節、踝關節活動度方面相似，髓內釘組平均愈合時間為5個月，而鋼板固定組為3.5個月。2例經髓內釘治療脛骨發生了短縮，短縮分別為2 cm及2.5 cm。骨折影像學顯示在髓內釘組和鋼板組分別有4例和3例發生了成角。

對于那些不能用髓內釘治療的脛骨遠端骨折來說，MIPO技術聯合LCP是一個不錯的選擇。

3.4 外固定架固定 在一些高能量損傷的開放的脛骨遠端骨折患者中，外固定架因其使用方便往往作為初始固定方法。外固定架既可以對骨折的初始固定，又可以作為最終固定方法，尤其對于開放骨折來說［26，27］。經報道應用外固定架固定骨折并發癥，如外固定架針道感染、外固定架固定脛骨遠端骨折其固定失敗、骨折不愈合、延遲愈合、跨關節長時間固定引起踝關節功能受限等發生率大小不一。Demiralp等［28］研究27例閉合的脛骨遠端螺旋或斜行骨折，應用外固定架固定，結果在18.8周內沒有不愈合病例出現，其中5例(18.5%)發生針道感染，3例(11.1%)踝關節僵硬。然而Ristiniemi［29］應用雙環外固定架固定脛骨遠端骨折發現12例(25.5%)由于延遲愈合而行二次手術治療，最終骨折愈合。Bahtiyar等［30］對27例脛骨遠端閉合骨折應用環形外固定架治療脛骨遠端骨折做出了研究，11例在去除外固定架后發生膝關節疼痛并僵直，3例喪失踝關節活動度。所有患者沒有發生脛骨短縮、成角旋轉畸形、感染，并且膝關節活動度在正常范圍之內。Ristiniemi等［31］比較了髓內釘與外固定架治療骨折線位于踝關節5 cm之內脛骨遠端關節外骨折的療效。33例應用外固定架固定，3例應用髓內釘固定。結果髓內釘組有1例外固定架組有3例骨折愈合不良(P=0.62)，Olerud-Molander功能評分髓內釘組為75，外固定架組為74(P=0.51)。由于骨折延遲愈合，外固定架組比髓內釘組需再次手術干預患者要多(8 vs 1，P=0.03)。髓內釘組有1例發生深部感染。雖然髓內釘和外固定架組治療脛骨遠端骨折在很多方面結果相似，但是外固定架組有很高的再次手術率。

脛骨遠端骨折的治療對骨科臨床醫生來說仍然是極大地挑戰，其骨折形態類型、粉碎程度、開放骨折程度都決定著對其治療方法的特殊性和多樣性。保守治療、交鎖髓內釘、鋼板、外固定架技術等治療方法的出現在一定程度上促進了脛骨遠端骨折治療方法的改進，但是他們有各自的優缺點。應用石膏、支具等保守治療要求很高的閉合復位技術以及患者有良好的配合性及耐受性。髓內釘在脛骨遠端骨折治療中因其保護血運有很大的優勢，但是也有一定的骨折畸形愈合、不愈合率，并且需要更換內固定及植骨治療。MIPO聯合鎖定鋼板幾乎適合于脛骨遠端閉合骨折類型，也可作為開放骨折二期治療的主要方法。外固定架適合于開放骨折的治療，但是卻有很高的骨折不愈率和延遲愈合率，需要再次手術治療。每種類型骨折的治療方法并不是惟一的，我們應該選擇最適合的固定方法。

1 Ovadia DN，Beals Rk.Fractures of the tibia plafond.J bone Joint Surg Am，1986，68:543-551.

2 Robinson CM，McLauchlan GJ，McLean IP，et al.Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle.Classification and treatment by locked intramedullary nailing.J Bone Joint Surg，1995，77:781-787.

3 Zelle BA，Bhandari M，Espiritu M，et al.Treatment of distal tibia fractures without articular involvement:a systematic review of 1125 fractures.J Orthop Trauma，2006，20:76-79.

4 McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encountered in the treatment of pilon fractures.J Orthop Traum，1992，6:195-200.

5 Gustilo RB，Anderson JT.The prevention of infection in treatment of 1000 and 25 open fractures of long bones-retrospective and prospective analysis.J Bone Joint Surg Am，1976，58:453-458.

6 Marsh JL，Slongo TF，Agel J，et al.Fracture and dislocation classification-Compendium-Orthopaedic Trauma Association Classification，atabaseand Outcomes Committee.J Orthop Trauma，2007，21:51-54.

7 Mohammed A，Saravanan R，Zammit J，et al.Intramedullary tibial nailing in distal third tibial fractures:distal locking screws and fracture non-union.Int Orthop，2008，32:547-549.

8 Joveniaux P.Distal tibia fractures:management and complications of 101 cases.Int Orthop，2010，34:583-588.

9 Sarmiento A，Latta LL.450 closed fractures of the distal third of the tibia treated With a functional brace.Clin Orthop Relat Res，2003，408:261-271.

10 Bostman O，Vainionpaa S，Saikku K.Infra-isthmal longitudinal fractures of the Tibial diaphysis:results of treatment using closed intramedullary compression nailing.J Trauma，1984，24:964-969.

11 Schmitt AK，Nork SE，Winquist RA.Intramedullary nailing of distal tibial fractures.In:Orthopaedic Trauma Association 16th Annual Meeting Final Program，2000.133-134.

12 Krettek C，Stephan C，Schandelmaier P，et al.The use of Poller screws as Blocking screws in stabilizing tibial fractures treated with small diameter Intramedullary nails.J Bone Joint SurgBr，1999，81:963-968.

13 Ruiz AL，Kealey WD，McCoy GF.Implant failure in tibial nailing.Injury，2000，31:359-362.

14 Megas P，Zouboulis P，Papadopoulos AX，et al.Distal tibial fractures and non-unions treated with shortened intramedullary nail.Int Orthop，2003，27:348-351.

15 Philip R，Wolinsky，Douglas D，et al.The Biomechanics of Varied Proximal Locking Screw Configurations in a Synthetic Model of Proximal Third Tibial Fracture Fixation.J Orthop Trauma，2011，25:175-179.

16 Kumar A，Charlebois SJ.Effect of fibular plate fixation on rotational stability of simulated distal tibial fractures treated with intramedullary nailing.J Bone Joint Surg Am，2003，85:604-608.

17 Leonard M，Magill P，Khayyat G.Minimally-invasive treatment of high velocity intra-articular fractures of the distal tibia.Int Orthop，2009，33:1149-1153.

18 Im GI，Tae SK.Distal metaphyseal fractures of tibia:a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation.J Trauma，2005，59:1219-1223.

19 Ruedi T，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury，1969，1:92-99.

20 Ozsoy MH，Tuccar E，Demiryurek D，et al.Minimally invasive plating of the distal tibia:do we really sacrifice saphenous vein and nerve?A cadaver study.J Orthop Trauma，2009，23:132-138.

21 Borg T，Larsson S，Lindsjo U.Percutaneous plating of distal tibial fractures.Preliminary results in 21 patients.Injury，2004，35:608-614.

22 Ahmad MA，Sivaraman A，Zia A，et al.Percutaneous Locking Plates for Fractures of the Distal Tibia:Our Experience and a Review of the Literature.J Trauma，2010，70:4.

23 Zelle BA，Bhandari M，Espiritu M，et al.Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group.Treatment of distal tibia fractures without articular involvement:a systematic review of 1125 fractures.J Orthop Trauma，2006，20:76-79.

24 Yang SW，Tzeng HM，Chou YJ，et al.Treatment of distal tibial metaphyseal fractures:Plating versus shortened intramedullary nailing.Care Injured，2006，37:531-535.

25 Hasan B.A comparison between locked intramedullary nailing and plate-screw fixation in the treatment of tibial diaphysis fractures.Acta Orthop Traumatol Turc，2004，38:104-109.

26 Haidukewych GJ.Temporary external fixation for the management of complex intra-and periarticular fractures of the lower extremity.J Orthop Trauma，2002，16:678-685.

27 Anglen J，Aleto T.Temporary transarticular external fixation of the knee and ankle.J Orthop Trauma，1998，12:431-434.

28 Demiralp B，Atesalp AS，Bozkurt M，et al.Spiral and oblique fractures of distal one-third of tibia–fibula:treatment results with circular external fixator.Ann Acad Med Singapore，2007，36:267-271.

29 Ristiniemi J.Two-ring hybrid external fixation of distal tibial fractures:a review of 47 cases.J Trauma，2007，62:174-183.

30 Bahtiyar D，Ali SA，Murat B.Spiral and Oblique Fractures of Distal One-Third of Tibia-Fibula:TreatmentResultswith Circular External Fixator.Ann Acad of Medicine，2007，36:4.

31 Ristiniemi J，Luukinen P，Ohtonen P.Surgical treatment of extra-articular or simple intra-articular distal tibial fractures:external fixation versus intramedullary nailing.J Orthop Trauma，2011，25:101-105.