腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術50例分析

陳紅兵

膽結石是常見的外科疾病之一，主要有膽囊結石和膽管結石，在我國成年人中膽囊結石的發病率約為7.0%～10.0%［1］，其中15%～18%［2］左右的膽囊結石患者兼有膽總管結石。傳統治療膽結石的方法主要是開腹手術，創傷大、恢復慢，對患者帶來較大痛苦。現今，隨著微創外科技術的不斷發展，微創化已成為治療膽結石的主要趨勢，其中LCBDE（腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術)已廣泛在臨床上推廣。本文對我院2009年4月～2011年6月接受的50例膽結石患者進行LCBDE，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膽結石患者50例，其中男32例，女18例。年齡21～79歲，平均年齡為50歲。全部患者術前均經過MRCP（核磁共振胰膽管水成像術）、B超檢查并確診為膽總管結石，4例膽總管下端狹窄。多數患者出現不同程度的腹脹、上腹部間斷性疼痛、消化道癥狀、黃疸和發熱。膽總管擴張，直徑平均為14mm。病史4～18年，平均4.5年。

1.2 手術方法

取患者頭高、腳底左側臥位，全麻后行氣管插管。術中先確認膽總管的直徑大小和走行，之后使用4孔法進行穿刺，解剖膽總管時無需行骨化性分離。確認為膽總管后，將膽總管在前壁1～2cm處顯露，使用電凝刀對膽總管進行切開，之后從劍突下套管內套管置入膽道鏡，使其進入膽總管，并按膽總管，次之肝總管，最后肝內膽管的順序依次探查。探查后在膽道鏡操作孔內置入取石網將患者結石取出。結合膽總管道的粗細、結石殘留有無、開口炎癥情況，合理選擇T管引流置入膽總管或Ⅰ期縫合。

2 結果

本組50例膽結石患者，其中33例行膽總管T管引流，17例行膽總管Ⅰ期縫合手術，手術時間50～100min，平均75min。術后1例出現膽汁滲漏，6d后自愈。50例患者住院5～9d后出院,其中33例行膽總管T管引流者帶T管出院，3周后行T管造影顯示膽總管通暢，夾閉T管48～72h，患者無異常拔除T管。隨訪半年后，行B超檢查未見結石殘留、膽道狹窄、膽管炎或黃疸等并發癥出現。

3 討論

3.1 腹腔鏡下膽總管探查取石的手術技巧

LCBDE是在微創技術的基礎上發展起來的新技術，其手術目的和傳統開腹手術大致相同，但技術要求更高。本文經過對50例膽結石患者行LCBDE術后，提出以下幾點注意要點：①對醫務者的開腹膽道經驗、腹腔鏡使用、腹腔縫合打結技巧以及膽道鏡膽道探查術的操作都具有較高的要求；②LCBDE術中，對患者及時麻醉、助手的良好顯露是確保手術成功率的關鍵［3］進行膽總管切開時，所切開的部位應避開血管走行處，力度適中，力度過大可能會對膽總管的對側壁造成損傷；③術中切口的大小依據膽結石大小而論，長度一般為0.5～1.4cm左右；④膽道鏡一般從劍突下插至膽總管，探查順序依次應為膽總管，次之肝總管，最后肝內膽管。

3.2 腹腔鏡下膽總管探查取石術的適用癥

目前對于可應用腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術的適應證沒有一致的標準。以下幾種情況適合此方法：①膽囊管過于狹長、彎曲或膽總管遠處端存在較大結石；②膽管內結石數＞4或結石直徑＞1cm者。

3.3 腹腔鏡下膽總管探查取石術的優點

(1)傳統的膽總管探查術，因T管引流對患者機體傷害大、恢復慢、住院時間長，在臨床上的應用逐漸呈下降趨勢；(2)EST結合LC是目前臨床上治療膽結石患者較為常用的微創療法，但由于其手術操作較為復雜、需兩步走，造成患者畏懼心理重；術后并發癥概率高達8%～10%，多出現如出血、急性胰腺炎、膽管炎和十二指腸穿孔等并發癥，對患者生命安全威脅大，在臨床上對治療老年性患者及耐受性低的患者應慎重使用［4］；(3)LCBDE是在傳統開腹手術基礎上新發展的微創技術，與以上方法比較優勢明顯：①膽道鏡可對膽管內的病變、總管遠端的通暢程度作出直接探查和準確判斷；②LCBDE對患者機體損傷小、恢復快、住院時間短、安全性高；③術后并發癥少，降低了對胃腸道及膽總管的干擾和損傷，結石殘留率低；④對于EST不能治療的患者，LCBDE是理想的選擇，相比之下后者能較好維持Oddi括約肌的功能［5-6］。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開膽總管探查取石是一種新型發展的微創技術，手術切開小、機體炎癥反應小、手術療效高、住院時間短、恢復快等特色。對提高患者生活質量具有積極意義，值得在臨床上推廣。

［1］Topal B,Aerts R,Penninckx F.Laparescopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy［J］.Surgical Endosco py,2007,21(12):2317-2321.

［2］吳孟超,吳在德.黃家駟外科學［M］.人民衛生出版社,2008:1797-1802.

［3］索運生,徐琳,陳安平.等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報告［J］.中國微創外科雜志.2008,8(10):941-944.

［4］張寰.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術現狀與評價［J］.中國實用外科雜志,2009.29(1):47-49.

［5］張同琳.應重視保護 Oddis 括約肌的正常結構和功能［J］.中國微創外科雜志,2007,7(2):87-89.

［6］葉小勇,周文星,呂傳新.膽道鏡下膽總管切開取石手術臨床觀察［J］.當代醫學,2011,17(32):106-107.