肝動脈灌注化療結合三維適形放療治療肝癌的療效

陳光烈

肝癌是世界衛生組織公布的十大惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類健康。肝癌的治療主要以手術為主，輔以介入治療等。放射治療在肝癌的治療中所占比重很輕，因為全肝照射的耐受量很低。如果降低肝臟受量，并減少肝臟受照的體積，肝臟就不會出現嚴重的放射反應。我院放療科在2005年4月～2009年9月采用肝動脈灌注化療結合三維適形放療的方法治療原發性肝癌。現將療效分析如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2005年4月～2009年9月期間本院收治的肝癌患者56例，所有病例均有彩超、CT或MRI、病理診斷證明為原發性肝癌，患者均為不能手術或拒絕手術病例。其中男性38例，女性18例，年齡44～70歲，平均(55.3±2.31)歲。這些病例的肝內癌結節不超過2個，或分布在一個肝葉內，所有病例均未發現門靜脈癌栓。將這些患者隨機分為兩組，A組28例，接受肝動脈灌注化療栓塞術（TACE）聯合三維適形放療30Gy/15次；B組28例，僅接受TACE治療。其他輔助治療兩組均相同。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均在島津1000mA血管造影機下行TACE。經一側股動脈穿刺，行DSA減影，觀察腫瘤供血動脈情況，盡可能進入超選動脈。經靶血管注入化療藥物。兩組化療用藥均為順鉑80mg～100mg+表柔比星50mg～80mg+絲裂霉素20mg～30mg，栓塞劑為進口超液化碘化油。兩組患者均行TACE4周期。

A組患者加用三維適形放療。經體膜固定，CT掃描定位，TPS計劃系統設計放療射野。常規分割，總劑量30Gy/15F。

1.3 療效評價

根據WHO實體瘤療效評價標準進行評價。完全緩解（CR）：腫瘤完全消失超過1個月；部分緩解（PR）：指腫瘤體積縮小50%以上，時間超過4周，或多個腫塊兩最大直徑之和減少50%以上；無變化（NC）：腫瘤體積縮小不到50%或增加不到25%；進展（PD）：一個或一個以上可測病灶的大小增加25%以上，或出現新的病灶。

應用Child分級標準對肝功能進行評分，用治療后的評分減去治療前的評分，用差值進行統計學檢驗。

1.4 不良反應評價

藥物不良反應按照WHO藥物毒性分級標準及RTOG放射損傷分級標準進行評價。

2 結果

2.1 腫瘤情況

56例患者均可評價。治療后一年內每月復查影像學資料并隨診。A組患者完全緩解3例，CR率10.7%，B組患者無完全緩解病例。A組患者PR率為9例32.5%總有效率為44%。B組PR患者5例，總有效率為19.4%。TACE聯合三維適形放療組患者CR、PR率明顯高于單獨使用TACE治療的患者，兩者間差別有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 一般情況

兩組患者治療結束后一月進行Child評分并與治療前進行比較。A組患者評分平均降低2.3分，B組患者平均降低2.7分。兩組間差別無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 生存率的比較

從首次治療開始收集數據進行比較。A組患者的1、2、3年生存率為42.9%、32.1%、21.4%；B組患者1、2、3年生存率為46.4%、32.1%、14.3%。兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 藥物毒性反應

RTOG分級標準：0級：無反應；1級：輕度乏力，惡心，消化不良，輕度肝功能不正常；2級：中度癥狀，肝功能檢測有些不正常，血清白蛋白正常；3級：肝功能不全，肝功能檢測不正常，低白蛋白，水腫或腹腔積液；4級：壞死/肝昏迷或肝性腦病；5級：直接死于放射晚期反應。兩組患者藥物反應均較輕，僅有少數患者出現了2級反應，多數患者無明顯的藥物毒副反應。兩組間無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

肝癌的主要血供為肝動脈，只有極少部分由門靜脈供血。而且，經肝動脈灌注化療由于藥物在肝臟中的首過作用可以使肝臟局部的藥物濃度非常高，而進入體循環的化療藥物較少。因此，經肝動脈灌注化療對肝癌的局部控制有較好的作用，而放療也是主要作用于腫瘤局部，提高局部控制的手段［1］。所以，我們把這兩種治療方法聯合用于肝癌的治療，腫瘤局部控制情況明顯好于單一方法治療。

治療后，兩組患者肝功能Child 分級評分無明顯差別。但是，患者的一般情況A組患者明顯好于B組患者。因為腫瘤局部得到有效的控制，肝區疼痛減輕，認為腫瘤治好的心理作用導致食欲改善有很大的作用。而A組治療強度較大，化療藥物的毒副作用和放療對肝臟的損傷，導致白蛋白、膽紅素等指標顯示肝臟功能沒有明顯改善。

肝動脈灌注化療全身藥物毒副作用較輕，多為0～1級反應，少數為2級。患者治療前的一般情況對治療的耐受性有影響。

生存率無統計學差異，A組局部控制情況較好，但失敗往往是肝內轉移或遠處轉移，也正是由于TACE治療進入體循環的藥物較少，不能有效的控制遠處轉移是肝動脈栓塞化療的局限之一。為了提高TACE的遠期療效，探索有效的防治播散和遠處轉移的措施非常必要。

綜上所述，TACE聯合三維適形放療治療原發性肝癌可以更有效的控制局部腫瘤，但未能明顯的提高生存率。聯合治療對肝臟的損傷較大，不能有效控制遠處轉移可能是最主要的原因。因此治療中聯合應用對肝臟有保護作用藥物及方法，并同時采取有效的防治遠處轉移的方案有可能對肝癌的治療有效。

［1］Ang KK，Peters LJ，Thames HP.Altered fractionation schedules［A］.//： Principles and Practices of Radiation Oncology，Perez CA，Brady LW，Lippin colt-Raven，JB，eds［M］.Philadephis：Elsevier Science Publishing，1997：129.