暴露喉返神經在甲狀腺手術中的意義

冀峰 單建華 王景玉

喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見的嚴重并發癥［1］。對于在甲狀腺腺葉次全切除術和甲狀腺腺葉全切除術中保護喉返神經方法，大多數學者認為解剖暴露喉返神經是最有效的保護方法［2］。我院2008年1月～2011年7月采用解剖暴露喉返神經的方法行甲狀腺腺葉切除術和甲狀腺次全切除術共385例，對喉返神經損傷有很好的預防作用。

1 臨床資料

甲狀腺腺葉切除術和甲狀腺次全切除術385例，其中男40例，女345例。年齡15～78歲（平均47.3±3.7歲）。甲狀腺單側病變211例，甲狀腺雙側病變147例。術后病理診斷甲狀腺腺瘤130例，結節性甲狀腺腫203例，甲狀腺乳頭狀癌52例。全部病例均常規暴露喉返神經共505條。385例病例均采用氣管插管全麻。

2 方法

全部病例均采用氣管插管全麻。患者仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，于胸骨切跡上2.0cm作與皮紋一致弧形切口依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，切開頸白線，牽開頸淺肌群，在甲狀腺真假包膜間暴露甲狀腺腺體。處理中靜脈，分開甲狀腺懸韌帶，緊貼腺體包膜游離腺體外后，上極緊貼腺體離斷結扎甲狀腺上動靜脈及懸韌帶，下極于主干部位離斷結扎甲狀腺下動靜脈。輕柔地向對側牽拉腺體，解剖暴露并保護喉返神經。然后進行相應的甲狀腺切除術。手術中，我們一般采用三種路徑暴露喉返神經：①于甲狀腺下動脈下方路徑；②甲狀軟骨下角路徑（即喉返神經入喉處）；③在甲狀腺腺體外側后方路徑（即峽部水平氣管食管溝處）。大部分甲狀腺手術選擇第一種路徑，即甲狀腺下動脈路徑，此路徑最易解剖暴露喉返神經。但是，在此處操作時要注意勿損傷甲狀旁腺血運。在解剖喉返神經方面，采用在神經正前方分離組織，避免側面分離，不提倡過分暴露喉返神經，以能看到喉返神經，方便保護即可。

3 結果

手術過程中共505條喉返神經主干得到很好的暴露，沒有出現主干損傷。術后全部385例患者均痊愈出院。1例患者術后第3天出現聲音嘶啞，3月后聲音嘶啞癥狀基本消失，術后6月完全恢復正常。

4 討論

4.1 喉返神經損傷的原因

4.1.1 不熟悉喉返神經的正常解剖位置、變異和異位，導致喉返神經損傷。應了解在手術中最易損傷喉返神經的位置［3］，一般常在氣管食管溝處、喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處，以及喉返神經入喉處（環甲膜后方）。

4.1.2 操作粗暴，術中大塊結扎組織，或術中出血術野暴露不清，止血時誤夾誤扎誤縫，也是喉返神經損傷的原因。

4.1.3 止血不徹底，致滲出的組織液和血液機化壓迫喉返神經或術中過分牽拉致神經水腫，導致神經暫時性損傷。其中1例患者術后第3天出現聲音嘶啞，考慮為局部粘連壓迫喉返神經所致。

4.2 喉返神經損傷的預防措施

預防喉返神經損傷的關鍵是要熟悉喉返神經的解剖特點與幾個關鍵部位的關系，即與氣管、甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角的解剖關系［4］。并且要操作精細，止血徹底，避免過度剝離神經傷及神經血運引起壞死。同時注意，行甲狀腺腺葉次全切除術和甲狀腺腺葉全切除術時暴露喉返神經，行甲狀腺部分切除術時不用常規暴露喉返神經。具體操作注意以下幾點：①盡量保留甲狀腺后包膜的完整，鉗夾和縫扎時應避免穿透后包膜引起包膜后神經損傷，進針與出針盡量與神經長軸平行。②暴露神經時，應做到無血操作，如遇出血，需看清出血點再行結扎，防止誤傷神經。③緊貼神經操作應避免應用電刀或電凝。因其熱傳導作用非常容易導致喉返神經不可逆損傷引起術后永久性聲音嘶啞。④喉返神經入喉處常有一小動脈在其表面跨過，操作時需謹慎仔細，防止出血后盲目鉗夾誤傷神經。⑤術后放置有效引流，避免滲液積血壓迫喉返神經致神經功能障礙。

綜上所述，具備良好的頸部解剖知識，熟悉喉返神經的正常解剖位置及其變異，并在手術當中細心謹慎，仔細操作，再行甲狀腺腺葉次全切除術和甲狀腺腺葉全切除術時在直視神經的前提下正確處理神經周圍組織，是避免損傷喉返神經的關鍵［5-6］。

［1］吳階平,裘法祖.黃家駟外科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社,2008:817-818.

［2］吳應虬.解剖顯露喉返神經在甲狀腺腫瘤手術中的意義［J］.當代醫學，2008(7):60.

［3］郭興,王崎本.喉返神經在頸部的應用解剖研究［J］.局部手術學雜志,2004,13(4):223-224.

［4］張海添,陸云飛,廖清華.甲狀腺手術中顯露喉返神經價值的Meta分析［J］.中華普通外科雜志,2005,20(4):204-205.

［5］鄭宏良,李兆基.甲狀腺手術解剖喉返神經的意義［J］.第二軍醫大學學報,2000,21(2):195-196.

［6］魏溫濤,馬世紅.顯露喉返神經在甲狀腺手術中的意義探討［J］.中國普通外科雜志,2008,17(11):1077.