新型骨股近端內固定系統治療成人股骨轉子間骨折

許玉朋

新型骨股近端內固定系統治療成人股骨轉子間骨折

許玉朋

目的 探討新型股骨近端內固定系統（PFNA）治療成人股骨轉子間骨折。方法 2007年3月～2011年3月收治成人股骨轉子間骨折28例，均采用PFNA治療。結果 本組獲得隨訪25例，隨訪時間3～28個月，平均15.5個月，骨折均獲骨性愈合。結論 PFNA治療成人股骨轉子間骨折是一種較好的方法，閉合復位，固定符合生物力學，利于骨折愈合，并發癥少。

新型股骨近端內固定系統PFNA；成人股骨轉子間骨折

成人股骨轉子間骨折在髖骨部折占有很大比例，隨著人們生活節奏的加快，股骨轉子間骨折的發病率也呈不斷上升的趨勢。目前對于股骨轉子間骨折，較為公認的觀點是盡可能進行手術治療。然而，雖然手術技術和內固定材料都有了長足的發展，但骨折固定失敗，尤其是不穩定性骨折，對于骨科醫生來說仍充滿挑戰。2007年3月～2011年3月，山東省濟寧市骨傷醫院骨三科對28例股骨轉子間骨折患者采用PFNA治療，筆者對其臨床療效進行了評價。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組28例（男12例，女16例）患者，年齡23～79歲，平均51歲。按胥少汀等標準分類：順轉子間骨折20例，其中EvenⅠ型3例、Ⅱ型2例、ⅢA型4例、ⅢB管疾病8例，合并2型糖尿病6例，合并高血壓Ⅲ期7例、Ⅳ型3例；逆轉子間骨折8例,其中合并有心梗病史4例，肺氣腫6例，合并其它骨折2例。手術均在傷后7～10天進行。

1.2 術前準備 患者入院后即行脛骨結節骨牽引，3天后復查髖部平片，根據復查結果調整牽引重量和方向至復查滿意。同時完善相關輔助檢查，積極術前準備，相關科室會診，治療控制相關疾病，評估手術風險。術前X線片上測量頸干角，并確定髓內針的長度。

1.3 手術方法 患者仰臥為，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。先于骨科牽引床上行骨折復位：健肢外展，患肢內收10～15°，閉合復位，C型臂透視骨折對位對線良好。常規消毒術區，鋪巾，切口起至大轉子頂點上方3～5cm，開始向近端延伸長約5cm，暴露大轉子尖，進針點正位是大轉子頂點，側位在大轉子前1/3，進針方向，正位應適當向內偏斜（PFNA有6°外展角），側位應稍向前（股骨干前弓）置入導針，C型臂透視確認，打開股骨皮質，擴髓，通過連接螺絲將插入手柄和髓內針緊密連接成一個整體，手動插入髓內針，可輕微旋轉插入避免暴力敲擊，髓內針插入的深度應充分考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置，安裝130°瞄準臂及鉆頭套筒，瞄準臂前傾15°，將導針置于股骨頸的中軸線，或稍偏下方，距關節面至少5mm，確認導針位置，測深，11mm空心鉆鉆孔，將螺旋刀片連接到插入器上，適當敲擊，打入螺旋刀片，C型臂透視確認，鎖定螺旋刀片，遠端動態鎖定，擰入螺帽，留置引流條，沖洗創腔逐層縫合。

1.4 術后處理 術前應用一次頭孢呋辛1.5g，術后再應用3次預防感染，術后5天內給予低分子肝素預防血栓形成，1～2天后視引流量情況拔出引流管，術后兩天逐步墊高膝關節進行股四頭肌功能鍛煉，必要時加用CPM下肢功能鍛煉，根據隨訪時的X線片確定負重時間，出現骨折愈合跡象時開始部分負重，骨折臨床愈合后開始完全負重。

2 結果

28例患者中，除3例患者因外出打工，失去聯系，無法隨訪外，25例均獲得隨訪，時間為3～20個月。25例骨折均骨性愈合。療效評定按創傷髖評定標準：優12例，良10例，可3例，優良率為88.46%。未發生斷釘、脫釘、鋼板松動斷裂、髖內翻、關節僵直等并發癥。

3 討論

3.1 PFNA的特點 PFNA是新改進的PFN系統，一方面繼承了原PFN的優點，生物力學特點相同，另一方面在具體設計上有所創新，令固定更有效、操作更簡單。⑴相對于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4.5～9mm)，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，在骨質疏松嚴重的患者也是如此。當刀片打入鎖定后，刀片不能旋轉，與骨質錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現抗旋轉和穩定支撐，其抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術使其對骨質的錨合力得到提高，更適用于骨質疏松、不穩定性骨折患者，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重。⑵其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行。⑶PFNA在主釘上有以下改進：①主釘設計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，即可順利完成后續操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔。PFN 的主釘為實心，入釘點定位需準確，如果入釘點位置不佳，常導致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，可導致手術時間延長，創傷加重。因此PFNA操作更簡單，創傷更小，符合微創原則[1]。②PFN遠端只有一個鎖定孔，可選擇靜態或動態鎖定，在經轉子骨折病例中， 由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定，須采用斜行打入鎖定釘，如果是高位轉子下骨折，可選擇垂直打入的動態鎖定釘。③主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生率[2]。

3.2 治療體會 PFNA對于成人轉子間骨折是一種可靠的內固定物，可牢固的固定股骨頸和股骨頭，可防止骨折端旋轉，防止內側缺損后骨吸收導致的塌陷，內翻畸形及內置物切出股骨頭等并發癥。PFNA突出特點是螺旋刀片的出現，代替螺釘[3]。螺旋刀片的特點：一個內固定同時完成抗旋轉和成角穩定，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，尤為適合骨質疏松患者，可以早期負重。術后X線顯示，髖內翻的并發癥較低，切出幾率明顯下降。筆者總結進行PFNA操作的技術要點：⑴大轉子頂端進針后，擴大轉子頂端皮質時，應在套筒保護下，使用高速鉆，控制鉆速緩慢進入，防止骨折塊分離。⑵在打主釘時，瞄準器應用手緩慢的打入，以避免暴力敲擊，引起骨折移位。⑶打入的主釘深度確保刀片位于股骨頸中軸偏下，以防刀片打入時費力，引起骨折移位，刀片長度要合適，避免過長。

[1] Simmerma cherRK,Ljngqv ise,Bailh,et a l.[J].in ju ry 2008,39⑻:932-939.

[2] Lenich A,mayre,RuterA,et al.Arch orthop Traam[J].Surg 2007,126⑽:206-212.

[3] 褚衛華，陸福男，趙勝江，等. PFNA治療不穩定股骨轉子間骨折的療效分析[J].當代醫學，2010,16（28）：70-72.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.061

272107 山東省濟寧市骨傷醫院骨三科 （許玉朋）