宮腔填塞紗條合并成分輸血在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用

馬廷紅

宮腔填塞紗條合并成分輸血在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用

馬廷紅

目的 探討宮腔填塞紗條合并成分輸血在產(chǎn)科DIC中應(yīng)用的臨床效果。方法 選擇產(chǎn)科DIC患者17例為觀察對(duì)象，經(jīng)一般止血方法無(wú)效，采用宮腔填塞紗條合并成分輸血進(jìn)行搶救治療。結(jié)果 17例均搶救成功。結(jié)論 宮腔填塞紗條合并成分輸血在產(chǎn)科DIC的救治中起著關(guān)鍵的作用。

紗條；成分輸血；系列套組；產(chǎn)科；DIC

產(chǎn)科DIC不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它主要是由產(chǎn)科的并發(fā)癥或合并癥引起的各種急慢性產(chǎn)后出血而導(dǎo)致全身凝血障礙，繼發(fā)性出血不止，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命及重要臟器功能的綜合征，對(duì)于它的有效治療手段是我們討論的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月我院共搶救產(chǎn)科DIC患者17例，年齡在23～42歲之間，單胎妊娠16例，雙胎妊娠1例，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，剖宮產(chǎn)12例，經(jīng)陰道分娩5例，其中，妊娠期高血壓疾病子癇前期重度2例，前置胎盤(pán)6例，胎盤(pán)早剝3例（1例為胎盤(pán)破裂并胎盤(pán)早剝），雙胎妊娠1例，均為剖宮產(chǎn)，3例經(jīng)陰道順產(chǎn)，2例為院外經(jīng)陰道分娩因產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入我院。

1.2 臨床表現(xiàn) 17名DIC患者均發(fā)展到出血不凝，伴有手術(shù)切口，皮下及牙齦等部位的滲血，出血量均大于2600m L，最多者達(dá)6400m L，期間有尿量<25m L，血壓最低可達(dá)20／0mm Hg，四肢厥冷，心率120～150次/分。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 產(chǎn)前檢查血?dú)夥治觥⒛捻?xiàng)、肝功能均正常（院外轉(zhuǎn)入2例轉(zhuǎn)診記錄均正常），出血不凝時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)：（17～48）×109/L，纖維蛋白原定量為0.75～1.0g／L,凝血酶原時(shí)間>15s，均符合診斷DIC的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4 治療方法

1.4.1 去除病因 對(duì)于剖宮產(chǎn)患者，迅速加強(qiáng)宮縮，娩出胎盤(pán)，縫合出血點(diǎn)；對(duì)于間歇性宮縮不良者，宮腔有廣泛滲血者，給予宮腔填塞紗條，紗條為8cm×2m的消毒紗條，用卵圓鉗依次從宮底部開(kāi)始“Z”字型迂回填塞，不留空間的塞滿整個(gè)子宮體及下段，將下端用卵圓鉗通過(guò)宮頸口伸到陰道口，子宮下段切口在壓腸板及大鑷子的幫助下縫合完畢，對(duì)于經(jīng)陰道分娩患者，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的軟產(chǎn)道檢查縫合后，陣發(fā)性宮縮不良者，宮腔探查胎盤(pán)是否殘留后，除局部宮底注射縮宮素或前列腺素注射液外，于宮縮間歇時(shí)，助手按壓宮底，用卵圓鉗從宮底開(kāi)始“Z”字填塞紗條，漸行到宮頸口，紗條頭露于陰道口外，其中外院轉(zhuǎn)入病人，由于分娩后時(shí)間較長(zhǎng)，陰道填塞紗條止血失敗后，行剖腹探查，子宮下段橫切口，再次宮腔填塞紗條后，成功止血。紗條端頭可以放于一塑料袋內(nèi)，以便于觀察流血情況。24h后在應(yīng)用宮縮劑的條件下抽取紗條。17例患者均成功止血，產(chǎn)后或術(shù)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)靜脈栓塞或肺栓塞的情況，均安全出院。

1.4.2 維持全身血容量：在填塞紗條之前，開(kāi)通兩條靜脈通道，輸注平衡液，紅細(xì)胞懸液，應(yīng)用抗菌素，調(diào)節(jié)酸堿平衡。

1.4.3 成分輸血：在產(chǎn)后出血量達(dá)到1500m L時(shí)，必須在輸注紅細(xì)胞懸液及新鮮血漿的同時(shí)，備用血小板及冷沉淀，因?yàn)樵谳斞耐瑫r(shí)，出血的情況還沒(méi)有控制，很快出血量就能達(dá)到2000m L，一旦超過(guò)2000～2500m L，全身凝血系統(tǒng)將出現(xiàn)功能障礙，按成分輸血的原則也必須備用血小板及冷沉淀，否則很快進(jìn)入DIC階段，在出現(xiàn)DIC時(shí)，我們分段進(jìn)行輸注紅細(xì)胞懸液4U，新鮮冰凍血漿400m L，冷沉淀4U，血小板4U，輔加地塞米松5mg及葡萄糖酸鈣10m L，必要時(shí)加壓輸注。這一系列成分輸血相當(dāng)于1500m L血液，在輸血同時(shí)出血原因基本去除，在迅速輸注這1500m L血液后，患者DIC的情況有明顯改善，檢測(cè)血小板>80×109/L,纖維蛋白原達(dá)1.7～3.0g/L，凝血酶原時(shí)間在12～13s，基本恢復(fù)到正常范圍，按照出血大于2000m L以上，出多少補(bǔ)多少的原則，如果計(jì)算出血量與輸血量相差大于1500m L以上，可以再輸注這一系列成分血液，不夠的用紅細(xì)胞懸液補(bǔ)齊，在輸注第一個(gè)1500m L血液后，觀察到尿量及血壓就開(kāi)始逐漸恢復(fù)，心率在血容量補(bǔ)足三分之二時(shí)，也基本恢復(fù)到100次／分左右。

2 結(jié)果

17例DIC病人均搶救成功，無(wú)一例進(jìn)行子宮切除術(shù)，產(chǎn)后第一天，有一例出現(xiàn)輕微的輸血反應(yīng)：全身散在蕁麻疹，對(duì)癥處理后無(wú)其他不適。產(chǎn)后第二天復(fù)查血紅蛋白均大于70～90g/L，紅細(xì)胞壓積27%～32%，其中，輸注紅細(xì)胞懸液多者24U，少者10U,新鮮冰凍血漿800m L～2000m L，冷沉淀8～28U，血小板4～12U。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

3.1 外院轉(zhuǎn)入的病人，已經(jīng)是產(chǎn)后十余小時(shí)，出血量約2500m L，在分娩醫(yī)院已輸注紅細(xì)胞懸液8U，新鮮冰凍血漿800m L，冷沉淀10U，入院后，再次備血紅細(xì)胞懸液8U，新鮮冰凍血漿800m L，冷沉淀10U，宮腔填塞紗條時(shí)會(huì)陰彈性回縮，填塞困難，紗條填塞不良，繼續(xù)產(chǎn)后出血，為了更清楚子宮情況，在做好子宮切除的準(zhǔn)備下，剖腹探查，發(fā)現(xiàn)宮體收縮良好，子宮下段收縮不良，于下段做一橫切口，探查宮腔，發(fā)現(xiàn)宮體宮腔無(wú)明顯出血，切口以下完全沒(méi)有收縮，有滲血，給予前列腺素注射后，仍然收縮不良，先將紗條一端深入到陰道內(nèi)，其余部分從宮頸口開(kāi)始“Z”型填塞下段，直到宮底部，下段填塞緊密，宮體部略疏松，縫合子宮切口，陰道內(nèi)紗條抽到陰道口外，接于塑料袋內(nèi)，手術(shù)室內(nèi)觀察1h，出血50m L，合并應(yīng)用系列成分輸血2套加壓輸注，回病房后2h袋內(nèi)出血量為50m L，之后5h出血20m L，病情基本穩(wěn)定。這個(gè)病人產(chǎn)后共出血6400m L，輸血紅細(xì)胞懸液24U，冷沉淀28U，血小板8U，新鮮冰凍血漿2400m L。分析此病例出現(xiàn)大出血的原因：⑴沒(méi)有很好的去除病因：宮腔填塞紗條時(shí)沒(méi)有考慮會(huì)陰彈性回縮，造成填塞困難，紗條填塞不良，導(dǎo)致不能很好抑制宮腔滲血，繼續(xù)產(chǎn)后出血；⑵對(duì)病人情況估計(jì)不足，成分輸血的分配不良，忽略了血小板在凝血機(jī)制中的作用，導(dǎo)致遷延不斷出血，做出切除子宮的準(zhǔn)備。反思后的治療方案：為了更好的暴露，利于填塞紗條，應(yīng)對(duì)病人行硬膜外麻醉；成分輸血應(yīng)加用血小板4U。可能縮短病人出血的時(shí)間，減少出血，無(wú)論是從減輕病人的病痛，還是從減少病人的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，減少社會(huì)資源的浪費(fèi)方面考慮都是更好的方法。

3.2 我院順產(chǎn)的病人，由于宮縮不良產(chǎn)后出血1500m L，宮腔填塞紗條后，給予輸血紅細(xì)胞懸液6U，新鮮冰凍血漿200m L處置后，產(chǎn)后2h回病房后，繼續(xù)出血，漸出現(xiàn)出血不凝，迅速加輸冷沉淀4U，血小板4U，紅細(xì)胞懸液4U后，病人出血明顯減少，病情趨于穩(wěn)定，共出血2600m L。分析此病例再次出血原因：沒(méi)有重視成分輸血中凝血因子的重要性，沒(méi)有足夠的補(bǔ)充血漿及血小板、冷沉淀。產(chǎn)后宮縮都是陣發(fā)性的，沒(méi)有良好的凝血條件，子宮內(nèi)胎盤(pán)剝離面的血竇就是開(kāi)放的，在宮縮間歇期就會(huì)出血不止。良好的措施是：及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，把出血量減少到最低。

4 討論

從古至今，產(chǎn)科需要解決的問(wèn)題從來(lái)沒(méi)有脫離開(kāi)產(chǎn)后出血，出血多的時(shí)候，一是處理出血原因；二是解決輸血問(wèn)題。在這兩個(gè)問(wèn)題中，沒(méi)有主次之分，只有先后之分，否則就有可能導(dǎo)致病人切除子宮甚至危及生命。

宮腔填塞紗條是很好的止血措施之一，但并不是所有病例都適合的，它比較適合陣發(fā)性宮縮不良病人，如前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝，子癇前期（重度）等胎盤(pán)剝離面小的滲血，大的活動(dòng)性出血必須縫扎后，才能應(yīng)用，填塞松緊適度，過(guò)松導(dǎo)致不能壓迫滲血面止血，過(guò)緊可能影響子宮收縮，不能保證在抽取紗條后，不再出現(xiàn)出血，再者對(duì)于完全沒(méi)有子宮收縮的子宮，填塞紗條，只能增大子宮的體積，起不到壓迫止血的作用。紗條在子宮腔內(nèi)，一是起壓迫止血作用（子宮收縮時(shí)）；二是起到凝血過(guò)程中凝血支架的作用。最好是在直視下也就是在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，我們的經(jīng)驗(yàn)是也可以在經(jīng)陰道分娩的病人中應(yīng)用，產(chǎn)后1h內(nèi)用于宮縮不良、特別是子宮下段收縮不良的，一般的宮縮劑不起作用，此時(shí)做宮腔填塞比較容易，只要沒(méi)有凝血障礙，成功率非常高。

成分輸血是現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)步的體現(xiàn)，自從有成分輸血以來(lái)，有很多報(bào)道，成分輸血均比輸全血量更少、止血時(shí)間更短。但它對(duì)輸血的技術(shù)要求更高了，每一項(xiàng)血液成分都賦予了它新的能力，要想把它的能力發(fā)揮的更好，我們便要更多的了解不同血液成分的制備過(guò)程和需求量大小，我院提出成分輸血系列套組，是通過(guò)臨床實(shí)踐驗(yàn)證的，從理論上講也是有它的科學(xué)依據(jù)的，紅細(xì)胞懸液2U是由400m L全血離心后除去血漿而成的，全血是由含有45%的血細(xì)胞成分和55%的液態(tài)血漿組成。那么，2U的紅細(xì)胞懸液加上200m L血漿基本相當(dāng)于400m L一個(gè)全血，血小板每袋含有血小板>250×109/L，容量約400m L，每個(gè)人血容量在4～5L，那就可以達(dá)到補(bǔ)充血小板（50～62）×109／L，冷沉淀1U是由200m L新鮮血漿中制成[2]，4U冷沉淀相當(dāng)于800m L新鮮血漿里的纖維蛋白含量，容量約200～300m L，系列成分輸血套組就由800m L全血加400m L血小板，再加200～300m L冷沉淀組成成分血液1400～1500m L，這些血液成分在全身循環(huán)系統(tǒng)中就應(yīng)該起到相應(yīng)的凝血功能和補(bǔ)充血容量的作用。輸注血小板8U（兩袋血小板），可以補(bǔ)充全身血小板（100～120）×109／L，可以不用再補(bǔ)充，只要出血止住，剩余不足的血容量就可以單純補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液，在輸血輸液過(guò)程中，只要病人的肝臟沒(méi)有出現(xiàn)衰竭的情況，其他的凝血因子可以繼續(xù)不斷的制造出來(lái)，以使體內(nèi)各個(gè)系統(tǒng)趨于平衡和正常。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科急癥之一，只要處理及時(shí)，病人的恢復(fù)也是迅速的。作為產(chǎn)科醫(yī)療人員很好地掌握處理產(chǎn)后出血的技術(shù)是非常重要的,它關(guān)系著廣大婦女的生命安危及她們的生活質(zhì)量，關(guān)系著剛出生的嬰兒的生活質(zhì)量。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:852-859.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.臨床輸血須知[J].2009.

book=106,ebook=112

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.076

255029 山東省淄博市婦幼保健院 （馬廷紅）