異丙酚復合小劑量氯胺酮用于人工流產的臨床體會

石先倫

全身麻醉“無痛”人工流產現國內外廣泛開展。目前國內“無痛”人工流產給藥方案多種多樣，我院通過應用異丙酚復合小劑量氯胺酮用于人工流產術，取得了很好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計2007年7月～2011年12月自愿接受全身麻醉無痛人工流產的患者10000例，年齡18～40歲，體重40～68kg，美國麻醉醫師協會（ASA）I～II級，妊娠時間1～3個月（一般2個月以上先行宮頸安管4h再手術），孕次1～4次。

1.2 方法 常規禁食4～6h，不用術前藥。入手術室后連接監護儀，監測血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）和血氧飽和度（SpO2）的變化。患者取截石位，選肘正中靜脈或前臂靜脈建立通道，靜脈滴注5%葡萄糖溶液。待手術醫生消毒鋪巾后，根據患者精神緊張與否，靜脈注射1%氯胺酮0.2～0.3mg/kg，接著30s內靜脈注射2%異丙酚1.0～1.5mg/kg，邊注藥邊觀察并叫其名直至睫毛反射消失后開始手術，手術中根據患者反應必要時再追加0.5～0.75mg/kg異丙酚。誘導后持續監測BP、MAP、HR、RR、SpO2。記錄用藥量、麻醉誘導及蘇醒時間、手術時間、自主活動時間、離院時間、術中術后不良反應。術畢呼之睜眼后推至鄰間觀察床。

1.3 麻醉效果評價[1]分三級:優：患者術中安靜，無肢體扭動；良：有輕微肢體扭動，不影響手術操作；差：肢體扭動劇烈，無法手術，必須追加用藥。

2 結果

2.1 優良率 優為8230例，占82.3%；良為1730例，占17.3%；差為40例，占0.4%，優良率99.6%，手術結束后，全組患者對手術過程均無記憶。

2.2 用藥量 氯胺酮平均用量0.26mg/kg；異丙酚首次平均用量1.4mg/kg，需要追加量者占11%，其總平均用量1.65mg/kg。

2.3 神志變化 從注射異丙酚至患者意識消失時間（43±8）s；停藥至意識恢復時間（5.4±2.2）min，停藥后定向力恢復時間（8.5±3.3）min，手術時間（4.3±2.1）min，所有患者均能在術后40min內自主活動，離開手術室

2.4 生命體征變化 RR<12次/min 170例占1.7%，HR<60次/min 870例占8.7%，MAP下降>25% 380例占3.8%，SpO2<90% 240例占2.4%。除HR<50次/min 230例占2.3%，需給予阿托品0.25～0.5mg 靜脈注射外，其余所有患者4min以后BP、HR、MAP、SpO2（必要時托下頜）未予處理，便自行恢復。

2.5 其他不良反應 惡心嘔吐220例占2.2%，一過性皮膚紅斑疹290例占2.9%，一過性干咳150例占1.5%，述做夢感覺3400例占34.0%，情緒反應(發笑或哭泣或多情或多語等)840例占8.4%，流涎40例占0.4%，注射部位疼痛60例占0.6%。

3 討論

異泊酚用于人工流產手術麻醉已有十多年歷史[2]，并達到較好的麻醉效果。異丙酚是一種新型短效全身麻醉藥，其臨床特點是起效快、作用時間短、恢復迅速、平穩而徹底、不良反應少。麻醉后不影響時空定向力，被廣泛用于門診手術，異丙酚對中樞的作用主要是催眠、鎮靜與遺忘等，但其鎮痛作用很弱，對循環呼吸均有一定抑制作用且隨著注射速度加快及劑量加大而越明顯，致麻醉安全性降低［3］，因此我們選擇異丙酚復合小劑量氯胺酮給藥方法。氯胺酮作為靜脈麻醉藥，靜注幾秒鐘內即可出現鎮痛作用，其體表組織鎮痛作用完全率可達93%以上。氯胺酮的鎮痛劑量低于麻醉劑量，閾下劑量的氯胺酮可產生很好的鎮痛和遺忘作用[4]。臨床上一般單獨使用氯胺酮其全麻誘導劑量為1.0～2.0mg/kg，異丙酚為2.0～2.5mg/kg，本研究中使用的氯胺酮為其亞麻醉劑量（0.2～0.3mg/kg），仍然可達到良好的鎮痛作用。雖然丙泊酚對心血管有不同程度的抑制作用，但氯胺酮對心血管有興奮作用，可使血液循環中的去甲腎上腺素含量增高致血壓增高心率加快，加上患者術前身體情況良好，能抵消丙泊酚對心血管的抑制作用，使麻醉過程更趨平穩[5]。經臨床觀察其發生有臨界意義的HR、MAP、SpO2下降率明顯減少，10000例中未使用升壓藥，僅230例使用阿托品；除10多例因藥液外漏外，注射部位疼痛均發生在行手背小靜脈穿刺者，故手術時應盡量選擇較大的靜脈通道；在本研究中極少部分患者出現皮膚紅斑疹、惡心嘔吐、流涎等均未處理自行緩解；有部分患者出現情緒上的變化，這除異丙酚可能誘發患者的潛意識外，還可能與氯胺酮作用于大腦邊緣系統的藥理作用有關。本研究還觀察到異丙酚用量個體差異較大，表現為精神高度緊張、害怕、恐懼者用藥量明顯偏大。HR下降相對較多，可能與擴宮、吸宮所至迷走反射增高有關。

我院人工流產手術時間較短，是因為要求術者技術嫻熟、經驗豐富，否則手術時間延長、藥量增加、不良反應增多。

為了確保患者安全，應常規配備腎上腺素、阿托品、氧氣、吸引器及簡易呼吸器甚至麻醉機等搶救藥品和設備。

綜上所述，異丙酚復合小劑量氯胺酮靜脈麻醉在門診“無痛”人工流產手術中運用能提高門診手術質量，減輕患者痛苦，具有方法簡單、安全可靠之優點，不失為一種良好的選擇。

[1]田斌斌,顧衛華,施桂珍,等.丙泊酚復合氧化亞氮麻醉用于人工流產術的效果觀察[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(8):504.

[2]王玲,任洪智，葉鐵虎，等.異丙酚用于人工流產手術麻醉的臨床觀察[J].中華麻醉學雜志,1994,14(2):90.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004：483.

[4]劉憲民、賀柏林、宋運琴，等，閾下劑量氯胺酮與異丙酚并用的臨床觀察[J].中華麻醉雜志，1995，9(15)：420-423.

[5]米衛東,李旭東,宋運琴.小劑量氯胺酮復合異丙酚-芬太尼用于老年病人靜脈麻醉的臨床效果[J].中華麻醉學雜志,2001,21(12):744-745.