小切口現代白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術的手術技巧與療效

季春艷

我院自2006年1月至2011年11月開展小切口現代白內障囊外摘除并人工晶狀體植入術共311例。回顧總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組白內障患者共311例（321只眼），其中男126例（131只眼），女185例（190只眼）；右眼為161只眼，左眼為160只眼；年齡46～95歲，平均（73±3.2）歲；核硬度采用Emery分級標準：Ⅰ級核2只眼，Ⅱ級核20只眼，Ⅲ級核81只眼，Ⅳ級核95只眼，V級核123只眼。術前視力：光感至0.4，所有病例中老年性白內障273例（283只眼），并發性白內障27例（27只眼），代謝性白內障9例（9只眼），外傷性白內障2例（2只眼）。術后隨訪至少6個月，部分病例長達5年，平均2年。

1.2 術前準備 術前常規全身體檢。所有病例血壓均控制在140/90mmHg（1kPa=7.5mmHg）以下，血糖控制在8mmol/L以下，心血管及呼吸系統疾病控制在相對穩定狀態。術前眼局部予以視力，色覺，光定位，角膜曲率，眼壓，沖洗淚道，裂隙燈，眼A/B超等檢查，SRKⅡ公式計算出擬植入的人工晶狀體的度數。所有患者術前2小時予以0.25%氯霉素滴眼液滴術眼15min×4次。對獨眼、粒細胞減少癥、糖尿病等高危或易感染者術前30min口服頭孢拉定膠囊0.5g（2粒）預防感染（過敏者除外）。

1.3 手術方法 所有病例均由同一人在蘇州醫療器械廠生產的鶴牌SOM2000手術顯微鏡下操作。所有植入的人工晶狀體皆為光學直徑為5.5mm的后房型硬質PMMA人工晶狀體。術前采用復方托吡卡胺滴眼液（美多麗）充分散瞳，0.5%丙美卡因滴眼液（愛爾凱因）表麻。術中常規球周麻醉，做以上穹窿為基底的結膜瓣，燒灼暴露區鞏膜血管。于顳上方角膜緣后2mm作1/2板層鞏膜厚度的平行鞏膜切口，長約6mm，用月形刀平行鞏膜面向角膜方向潛行分離，作與切口等寬的鞏膜隧道切口，直達透明角膜內2mm，用三角形刀尖切穿前房，注入粘彈劑，伸入自制截囊針，作直徑約6mm的前囊膜環形撕囊口，水分離，擴大角膜內切口至8mm，拔動晶狀體核，使其從皮質床中游離并脫入前房，再次注入粘彈劑于核的前后方保護角膜內皮及后囊膜，伸入晶狀體圈套器取出混濁晶狀體核，用同軸雙腔管沖洗抽吸皮質后視情況植入人工晶狀體于囊袋內或睫狀溝內或不植入人工晶狀體。再次沖洗抽吸殘余皮質后關閉切口，視切口水密程度鞏膜切口縫合1針或不縫合。燒灼關閉球結膜切口，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏后眼墊眼罩覆蓋。

1.4 術后處理 術后予以抗生素、地塞米松靜滴治療2d，術后第二天術眼開放，局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及0.5%托吡卡胺滴眼液治療。

2 結果

2.1 術后視力 術后一周最佳矯正視力：≥0.5者為163眼（50.8%）；≥0.3而＜0.5者為108眼（33.6%）；≥0.1而＜0.3者為33眼（10.3%）；＜0.1者17眼（5.3%）。術后一月最佳矯正視力：≥0.5者為224眼（69.8%）；≥0.3而＜0.5者為61眼（19.0%）；≥0.1而＜0.3者為21眼（6.5%）；＜0.1者15眼（4.6%）。術后半年最佳矯正視力：≥0.5者為246眼（76.6%）；≥0.3而＜0.5者為42眼（13.1%）；≥0.1而＜0.3者為17眼（5.3%）；＜0.1者16眼（5.0%）。術后視力低于0.1者，絕大多數是伴發其他疾病，如高度近視（4眼），青光眼視神經受損（1眼），角膜瘢痕混濁（1眼），角膜穿通傷（2眼），眼底出血（2眼），糖尿病性視網膜病變（2眼），視網膜色素變性（1眼），視神經萎縮（2眼），黃斑囊樣水腫（1眼）。

2.2 術中并發癥 主要為后囊膜破裂，玻璃體溢出共6例（6眼）。剪除脫出玻璃體后1例（1眼）植入人工晶狀體于睫狀溝內；余5例（5眼）未植入人工晶狀體。前房出血4例（4眼），一例出血來自前房角（該病例后查到眼底有出血），余3例出血均由切口滲入；晶狀體核脫入玻璃體內1例，后轉院至上級醫院行玻璃體手術取出混濁晶狀體。

2.3 術后并發癥 近期主要為角膜水腫35例（35眼），前房滲出12例（12眼），前房出血4例（4眼），眼壓升高22例（22眼），輕度上瞼下垂1例（雙眼）。加用地塞米松球旁注射，高滲劑，散瞳劑，降眼壓藥及前列腺素抑制劑后大部分都于術后3d～一周消失。有一例角膜水腫患者術后3周才消退。輕度上瞼下垂的患者術后未予以特殊處理，2月后自行好轉。遠期主要有后發性白內障5例（5眼），黃斑囊樣水腫1例（1眼），視神經萎縮2例（2眼）。

3 討論

白內障是我國視力殘疾的最主要原因[1]。近年來小切口現代白內障囊外摘除并人工晶狀體植入術一直深受基層醫院眼科醫生的關注，它具有切口小，損傷輕，術后反應小，傷口可以不縫合，愈合快，住院時間短或不住院[2]等優點。因為它不需昂貴的設備投入，故費用較低，其手術效果接近超聲乳化手術并且不受晶狀體核硬度的限制，避免了硬核白內障超聲乳化手術中大能量超聲對眼內組織尤其是角膜內皮的損傷，操作安全系數大，利于在農村經濟欠發達的地區開展。

在施行該手術的臨床工作中，我們有如下經驗和教訓。

（1）良好的麻醉可使手術順利進行。本組所有病例在術前均采用0.5%丙美卡因滴眼液表面麻醉，術中用2%利多卡因加0.75%布比卡因等量加適量玻璃酸酶行球周麻醉。該局麻方式的組合中，0.5%丙美卡因滴眼液表麻穿透力強，作用迅速且維持時間長，同時它對角膜損害輕微，不像1%丁卡因可產生角膜上皮水腫而影響手術操作；2%利多卡因、0.75%布比卡因皆屬酰胺類麻醉藥，因其代謝必須在肝臟中被有關酶類降解，故局部作用時間較長，配合使用可延長手術時間及緩解術后疼痛；玻璃酸酶可加強麻醉藥的滲透性，提高麻醉效果。本組311例患者麻醉效果肯定，特別是精神緊張，易焦慮的患者。無一例發生術中術后疼痛明顯影響手術進行及術后患者休息的。無一例發生局麻藥注射不當致眼穿通傷，球后出血，暫時性黑朦等情況。

（2）水分離時注入液體切勿過快，應將平衡液緩慢分點注入囊袋內，使周邊皮質與囊膜之間充分分離，減少出核時的體積，松動核便于娩出。在娩出晶狀體核時要使用足夠量的粘彈劑來保護角膜內皮細胞及后囊膜，尤其在反復出核時，每次都要先注入粘彈劑再調整核的位置，然后進行出核。

（3）在抽吸晶狀體后囊附近的皮質時，應調整顯微鏡焦點在后囊膜上，并在高倍顯微鏡下，調整顯微鏡的光線的入射角，以便在視野中獲得良好的眼底紅光反射。此外，在抽吸時器械的抽吸孔不應直接向著晶狀體后囊膜；同時水灌注抽吸皮質時應注意控制水流量，避免水流量過大人為造成后囊膜破裂。

（4）術中不可盲目追求小切口，對核大而硬度較高，估計不能出核時要立即擴大切口，避免強行擠壓通過切口造成更大的損傷。

（5）術中發生混濁晶狀體脫入玻璃體內時，基層醫院的術者應保持鎮定，及時關閉切口并轉院至有條件的上一級醫院行玻璃體手術。切忌盲目粗暴地在玻璃體內亂掏晶狀體，以免造成眼內更大的副損傷。

（6）術中助手應及時保護術眼，必要時給術眼角膜上覆蓋濕潤棉片，盡可能縮短同軸光顯微鏡照射的時間，最大程度防止視網膜光損傷。

（7）術前要注重患者淚道沖洗及眼表情況。詳細詢問是否有長期服用激素病史及手癬腳癬感染史。對有異常情況者我們常提高警惕，先予以停用激素，控制炎癥及手癬腳癬，待病情穩定后再行手術。同時術前均予以抗菌素滴眼或口服，術中連臺手術時每套顯微器械均仔細清潔后再置于快速消毒鍋內嚴密高壓消毒，術后強化患者及其護理人員的衛生習慣，同時加強對術眼的嚴密觀察以便及時處理。本組資料中無一例發生眼內感染。

（8）對伴有高血壓，動脈硬化，糖尿病等基礎疾病及眼壓在臨界高值的患者，我們術后要格外加強對相關疾病指標的監測，必要時及時加用擴血管，營養神經，改善微循環及降眼壓等藥物，以避免血供不良致視神經萎縮而引起術后視力“得而復失”現象的發生。

[1]徐亮.提高農村白內障手術率關鍵何在[J].眼科,2005,14(1):4.

[2]黃英豪.白內障小切口非乳化術72例療效分析[J].當代醫學,2010,16(4):63.