老年膽管結石患者臨床治療分析

陸煙生

隨著社會經濟的不斷發展，人民生活水平逐步提高，人們的飲食結構也發生了變化，膽石癥的發病率呈上升的趨勢，其中膽管結石的發生率較高。尤其是老年膽管結石癥患者合并癥多，起病急，身體情況較差，部分老年患者本身還存在慢性疾病，手術風險較大，治療難度較高。我院自2011年3月～2012年5月手術治療60歲以上老年膽囊結石患者共32例。現回顧分析臨床資料，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，其中男性患者21例，女性患者11例，年齡在60～83歲。臨床表現為：不同程度的上腹部不適及右上腹痛，發燒，寒顫，黃疸，腸胃不適，惡心，嘔吐，上腹部出現飽脹感，白細胞計數增加等。經過CT、B超以及ERCP(逆行胰膽管造影)等進行檢查，明確診斷。其中膽總管結石13例，肝內外膽管結石19例。都不同程度的伴有并發疾病，主要有呼吸道疾病21例（65.6%）、腎功能疾病6例（18.8%）、腸梗塞2例（6.3%）、慢性胃病1例（3.1%）及糖尿病2例（6.3%）。

1.2 方法 急癥手術有12例，擇期手術有20例。所有患者采用全身麻醉的共22例（68.8%），采用局部麻醉的共10例（31.3%），手術中合理應用抗生素對并存的慢性內科疾病進行對癥處理。根據病人結石的部位及發病輕重程度采取膽總管探查8例、T管引流6例、肝葉切除12例、切開肝組織肝內膽管取石6例等手術方法。

2 結果

本組32例患者手術均由同一組醫師操作完成，手術時間為70～130min。28例患者一次性取凈結石，4例T管造影顯示仍有殘余結石，經T管竇道術后一次性取盡結石，32例患者未出現死亡病例，在治療6周后，均得以治愈。

3 討論

（1）膽管結石屬于臨床常見病、高發病。近年來，膽管結石的老年人發病數較多。其中，肝內膽管結石的發病率最高，老年膽管結石的臨床表現特點有：①臨床癥狀表現不統一，臨床癥狀與實際病情不相符，老年患者由于年齡問題器官機能下降，對自身情況反應較為遲鈍，不能單純依據病人的身體體征和發病癥狀來診斷病情發展程度，以免造成對病人的誤診；②老年患者的手術治療難度相對較大，手術前的并發癥較多，包括肝腎、心臟、血管、呼吸道等重要的器官疾病。手術之前應當積極全面的做好各項準備，如補充營養、調整生理機能等，以利于手術成功順利進行；③老年患者由于身體器官趨于老化，病情發展會很迅速，加之伴有其它并發癥，應及時治療以免發生不測。

（2）老年膽管結石患者應選擇適當的正確的手術時機：①老年患者若伴有較嚴重的并發癥，需先進行非手術的治療，在必要的時候仍然需要進行手術治療，避免錯過最佳的手術時機；②老年患者病情一旦得到明確的診斷，自身伴有的并發癥不很嚴重的，必須及時進行手術治療，以確保最好的治療效果；③對與患者存在水電解質失衡的，應運用適量的腎上腺皮質激素以及大劑量的抗生素在手術前加以控制改善。

（3）老年膽管結石患者應注重手術方式。老年患者由于其自身器官功能的衰退，手術的承受能力非常低，因此治療醫生應該注意，在手術前對患者的手術承受能力有一個正確的了解。對于手術承受能力較強的老年患者，在進行手術時應做到徹底性，一次到位，避免再次手術的風險；對于手術承受能力較差的老年患者應縮短手術時間，分期治療，以免手術中患者出現其他并發癥；對于發病緊急、體質較差、病情嚴重的患者，若其相關肝臟器官功能處于不理想狀態的，應采取簡單有效的手術方法；急診手術若能改成擇期手術的應盡量改成擇期手術；在手術時，可以采取安全的全身麻醉，要保證供氧充分，及時控制并發癥，并加強術后的監護。

（4）關于老年膽管結石患者的術后治療，我們的體會是：①手術后應對心臟、呼吸、血壓等進行嚴密的監測，應注意液體的輸入量，控制輸液的速度，防止輸液過多或者過快。在需要時可以監測中心靜脈壓來進行指導輸液，與此同時在患者需要時給予呼吸機來進行輔助治療并給予吸氧。②患者進行手術后，應對其加強消炎抗炎治療，以防感染。謹慎的使用腎毒性抗生素以及收縮腎臟血管的藥物。對于一些伴有糖尿病的患者，應定時的進行尿糖和血糖的檢測，使用胰島素來進行治療，以免發生低血糖或酮癥酸中毒的情況。③患者術后應注意新陳代謝，如發現有代謝失衡，應注重加強營養支持，在患者需要的情況下進行全胃腸外營養（TPN）治療。對于伴有低蛋白血癥的患者，對其進行血漿及白蛋白的輔助治療，對其手術切口的愈合以及本身機體的恢復起到一定的促進作用。④患者手術后醫護人員應對其腹部體征和體溫的變化進行密切的觀察，對于出現腹腔感染、膽痿以及手術切口感染的，迅速對手術并發癥進行處理。⑤老年患者由于年齡身體的原因，術后應進行相應的活動，以避免造成尿路感染以及下肢靜脈血栓等的形成。

（5）手術后，老年患者應養成良好的飲食習慣、生活習慣，要多使用一些如胡蘿卜、西紅柿等含維生素A較多的蔬菜食物，應減少食用含有高膽固醇和高脂肪的食物。按時進餐，形成良好飲食規律。注重加強自身鍛煉，避免對身體造成過度勞累。

總之，對于不同的老年患者，針對其自身的具體情況選擇合適的手術時期。各方面都應慎重選擇，細心謹慎進行治療，從各方面提高手術的成功率，確保老年患者的治愈率，避免或減少各種并發癥的發生。

[1]王銀中.老年膽結石圍手術期處理的臨床體會[J].中國現代普通外科進展，2007，10（4）：357-358.

[2]黃勇強,溫敏杰.老年膽結石40例治療分析[J].醫學信息，2008，21（1）：106-107.

[3]趙一東，王巖，高德寶.二鏡聯合治療膽囊結石合并膽管結石64例報告[J].天津醫藥，2007，35（7）:544.

[4]楊孝成,呂新明老年膽石癥52例外科治療體會[J].肝膽外科雜志，2008，16（1）：50-51.

[5]劉合春,肖傳玲,梅保華.內鏡治療膽囊結石合并膽管結石395例[J].山東醫藥，2010，50（6）:47.