腰大池置管持續引流治療蛛網膜下腔出血的臨床護理體會

雷曉霞 陳勁團

蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)又稱為原發性SAH，是由多種病因導致的腦及脊髓表面或者腦底部血管破裂的急性出血性腦血管病變，血管破裂后血液直接流入蛛網膜下腔。該病起病急，病情危重且進展快，具有較高的傷殘率和死亡率[1]。SAH患者由于出血進入基底池或者腦室系統，阻塞了患者腦脊液的循環通路。臨床上可造成約20%～25%的患者出現腦積水癥狀及意識障礙，部分病情嚴重的患者可出現死亡。同時血性腦脊液可對患者的腦膜產生強烈的刺激，誘發無菌性炎癥反應，造成蛛網膜與軟腦膜之間發生粘連，并可阻塞蛛網膜的絨毛，引起腦脊液吸收與分泌的障礙[2-3]。腰大池置管持續引流(Lumbar catheters continuous drainage)是治療SAH的一種新的治療措施，它具有引流速度與引流量可控、創傷小及患者恢復快等優點而被神經外科醫師廣泛采用[4]。我科對腰大池置管持續引流治療蛛網膜下腔出血的護理體會進行總結，旨在提高臨床護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月～2011年10月在我科住院治療的45例SAH患者為研究對象，以上入選患者就診時均經頭顱CT檢查確診為SAH，其中，男性29例，女性16例，年齡25～63歲，平均年齡（48.5±7.7）歲，自發性SAH患者26例，經全腦血管造影檢查診斷提示13例患者為腦血管畸形，9例患者為動脈瘤，4例患者為環中腦出血；外傷性SAH患者19例，其中，砸傷7例，車禍傷7例，墜落傷5例。以上入選患者就診時格拉斯哥評分(GCS)3～5分3例，6～8分14例，9～12分25例，13～15分3例，有31例患者Kernig征(+)，伴有頸抵抗，25例患者既往有高血壓病史。

1.2 穿刺前護理 穿刺前1d，主動與患者或其家屬進行交流，告知穿刺引流的目的及作用，以及穿刺的操作步驟及可能出現的并發癥，使其對之有所了解，消除恐懼與緊張，令其更好地配合穿刺。穿刺前30min，給予患者靜脈快速輸注250ml 20%甘露醇，通過降低顱內壓，避免穿刺誘發腦疝的形成。對于躁動不安的患者，可以適當給予鎮靜劑。

1.3 穿刺后護理 (1)引流管的護理:將引流管向頭部方向延長固定后，從患者肩側伸長固定于床旁，可利于患者翻身的同時減少引流管感染與打折的機會；加強病房巡視，每間隔20min檢查引流管有無擠壓或打折，并根據患者的體位及時調整引流管；定時觀察引流管有無堵塞，發生堵塞時在無菌條件下用3ml生理鹽水沖洗，并教會患者如何觀察引流管，如出現異常，可及時與護理人員聯系；(2)腦脊液定時觀察:定時觀察引流出的腦脊液的性狀及引流量的變化，更換引流袋時留取少量腦脊液做相關檢查，當引流的腦脊液性狀及引流量發生改變時，及時通知經診醫師處理；(3)腦脊液引流量的控制:嚴格控制每日腦脊液的引流量，控制滴速3～4滴/min，引流袋置于低于引流口15cm處，避免因每日引流腦脊液過量而導致的顱內出血或枕骨大孔疝；引流時保持滴速均勻，避免引流速度驟變引起顱內壓的波動而造成的腦疝的發生；(4)加強患者的營養支持:對于能夠自行進食的患者對其進行飲食教育，指導其進食高蛋白、高熱量食物，對于不能進食的患者，給予鼻飼高蛋白、高熱量食物，滿足其能量需要；(5)感染的預防:保持患者穿刺部位干燥，每日更換敷料并觀察有無紅腫及滲液，若有異常，及時更換穿刺部位；定時做腦脊液蛋白含量檢查、細菌培養，盡量避免置管引流時間超過10d，以防誘發感染；保持病房內空氣流通，定期進行病房消毒，控制探視人員數量。

2 結果及分析

以上患者經腰大池置管持續引流治療后，患者頭痛減輕、頸項強直癥狀消失、意識障礙癥狀有效改善，每日腦脊液引流量130～310ml，平均每日引流量（247.3±82.5）ml，引流管置管時間4～12d，平均置管時間（7.8±2.6）d。所引流的腦脊液顏色由紅色逐漸變為清亮，術后患者均無顱內感染及其他并發癥發生，4例(8.9%)患者拔管后穿刺點處有少量滲液，經縫合后癥狀均消失且愈合滿意。

3 護理總結

3.1 引流管護理的重要性 因引流管管徑較細，患者引流的小凝血塊或少量破碎組織易造成堵塞，特別是因患者位置的變化造成引流管走向的改變時，引流管易出現打折而影響正常引流。以上患者在引流治療中有16例(35.6%)患者出現不同程度的引流管堵塞，其中4例(8.9%)患者因引流管內出現小凝血塊或少量破碎組織發生堵塞，12例(26.7%)患者因引流管打折而出現堵塞，16例引流管堵塞患者中有5例(11.1%)出現明顯頭痛或其他臨床癥狀。因此，加強引流管的護理，對保證置管持續引流治療的臨床療效具有重要的意義。

3.2 定時觀察腦脊液的重要性 定時觀察引流出的腦脊液的性狀及引流量的變化，可以及時發現有無顱內變化，如引流出的腦脊液由清變濁時，提示有顱內感染的可能，如出現紅色引流液時，提示顱內出血的可能；同時更換引流袋時留取少量腦脊液做相關檢查，如細菌培養、細胞計數、蛋白檢測等，可早期發現顱內感染并及時處理。

3.3 腦脊液引流量控制的重要性 在正常情況下，成人每日產生的正常腦脊液約為500ml[5]，因此，過量的腦脊液引流，可誘發顱內出血、氣顱，甚至枕骨大孔疝；并且過量的腦脊液引流可造成顱內壓降低，導致患者腦脊液分泌增多，誘發腦積水的形成[6-7]。同時控制腦脊液的引流速度，保持引流時滴速均勻，可有效避免顱內壓的波動而造成腦疝的發生。

3.4 加強患者營養支持的重要性 因為SAH患者強烈身體應激反應，每日對能量攝入要求較多，所以當患者狀況允許時，應盡早采取腸外營養的方式，可提高免疫能力，減少感染的發生，促進患者的恢復。對于不能自行進食的重癥患者，應鼻飼高蛋白、高熱量食物，滿足其能量需要。

3.5 預防感染的重要性 通過定期病房消毒，減少探視病人人數，加強置管局部的消毒，可減少患者的局部感染及顱內感染的發生。置管引流時間越長，患者發生顱內感染的風險性越大[8]，因此，應盡量避免置管引流時間超過10d。上述置管引流患者在治療期間均無置管局部感染和顱內感染的發生。

因此，在SAH患者腰大池置管持續引流治療時，應注意引流管的維護、定期觀察腦脊液、控制腦脊液的引流量、加強患者營養支持和預防感染的發生，可減少置管引流的并發癥。同時應注意加強常規護理，如嚴格臥床、頭部抬高；對于重癥患者或昏迷不醒患者，應每2h翻身，及時更換潮濕的衣服，防止褥瘡的發生。

[1]王維治.神經病學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2001:148.

[2]Servadei M,Murray GD,Teasdale GM,et al.Traumatic subarachnoid hemorrhaged emographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head in juries[J].Neurosurgery,2002,50(2):261-267.

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[8]劉宏雨.側腦室引流在68例腦室出血患者中的應用及護理[J].中華護理雜志,2005,40(7):516-517.