39例膿胸的微創外科治療效果分析

馮文貴，曾祥云，馮世友，余 偉，葉 青，陳云衛

(重慶市云陽縣中醫院外科 404500)

膿胸是常見病，尤以小兒多見，常起源于化膿性肺炎，急性膿胸治療不及時可發展為慢性膿胸，肺表面形成纖維膜，影響肺膨脹通氣，重者可致低氧血癥、肺毀損，甚至危及生命。本院2005年3月至2010年11月對39例膿胸行胸腔鏡外科治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組39例患者，其中，男24例，女15例；年齡8～68歲，平均41歲。右側17例，左側22例，病程2～10周。其中纖維素膜期36例，機化期3例。所有病例均經術前穿刺明確診斷。

1.2方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側臥位，操作者立于患者腹側，選腋中線第7肋間為觀察孔，其余操作孔的制作在腔鏡影視下完成。一般將主操作孔設在腋前線第4肋間處，副操作孔于腋后線第7肋間處，術中根據需要將主操作孔延長為小切口，在胸腔鏡輔助小切口下完成手術。初進鏡時因膿液多或稠厚顯示不清可能不便進鏡觀察，可直接經觀察孔進粗吸引管吸引，邊抽吸邊沖洗，盡可能吸出膿液直至視野清晰并進行探查，然后確定主操作孔及輔助操作孔的位置。對于纖維素期，膿腔內有較多纖維素樣粘連帶，肺組織表面有膿苔，胸膜尚未形成致密粘連性纖維板，用分離鉗及吸引頭配合沖吸清理膿苔。對病變為纖維機化者，于胸腔鏡下行纖維板剝脫常較困難，此時可將主操作孔所在第4肋間延長為小切口，撐開肋間，于直視和影視結合下行纖維板剝脫，使肺組織重新膨脹。膿苔清除或纖維板剝除以后使用大量溫鹽水，0.1%稀聚維酮碘溶液或用2.5%碳酸氫鈉溶液反復沖洗胸腔。膨肺后觀察肺漏氣情況，對肺表面破損漏氣處進行逐處修補。術畢經觀察孔置粗管閉式引流。術后根據藥敏試驗靜脈滴注敏感抗生素，注重全身營養支持，觀察引流液顏色及量，若為結核性膿胸，同時合并運用抗結核藥物。

2 結 果

本組39例行胸腔鏡下膿胸清創治療，其中32例于胸腔鏡下完成清苔引流術。7例因胸膜致密粘連或纖維板形成而中轉為小切口完成，平均手術時間(108±57)min，術后胸腔引流時間6～14 d，平均11 d；術后住院8～17 d，平均13 d；術后使用抗生素5～15 d。切口感染6例，均經常規換藥治愈。所有患者術后肺通氣功能改善，全身中毒癥狀消失。共有31例得到2個月至5年隨訪，X片提示肺復張良好，無積氣積液征象。

3 討 論

膿胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發于肺部感染[1]。臨床上將膿胸視其范圍分為包裹性膿胸和彌漫性膿胸；按病程分為急性膿胸和慢性膿胸。1962年美國胸科協會(ATS)根據膿胸的自然病程將其分為滲出期(Ⅰ期)、纖維素期(Ⅱ期)、機化期(Ⅲ期)，用以指導各期治療。由于病因和治療方法不同，需明確急性膿胸與慢性膿胸之間

的界限。膿胸發生3～6個月內均屬急性膿胸，超過3個月即為慢性膿胸[2]。

膿胸的治療原則是控制感染，治療原發病，清除感染組織，消滅殘腔，促使肺復張，最大限度保護肺功能。急性膿胸應早發現早引流。在未明確致病菌前使用足量廣譜抗生素控制感染，爭取將病程控制在急性期，避免形成慢性膿胸。長期以來，胸腔穿刺和胸腔閉式引流術是治療急性膿胸的主要方法[3]。因此早期膿胸經以上正規治療以后通常能獲得滿意療效而無需接受外科手術，包括胸腔鏡手術。

自電視胸腔鏡外科問世以來，微創外科日益受到重視。電視胸腔鏡具有安全微創及有效的特點，已廣泛用于胸外科各個領域[4]。胸腔鏡治療膿胸，因其視野廣而創傷小，已被運用于膿胸的外科治療，尤其是纖維素期和機化早期病例，后者以前被認為只有在傳統開放手術下完成。隨著小兒麻醉技術及圍術期處理水平的提高,小兒膿胸一經確診,就應行膿胸擴清引流術,以盡快減輕中毒癥狀[5]。胸腔鏡下清除膿液和纖維素性物質較為徹底，并經反復沖洗使肺能擴張充分，消滅膿腔，術后炎癥控制較快，患者恢復快且治愈率高[6]。

慢性膿胸由于肺表面纖維板形成，包裹肺組織使肺不能膨脹，膿腔難以清除而使膿胸經久不愈，需開胸行纖維板剝脫，胸廓成形或肺切除術。對于急性包裹性膿胸及經胸腔閉式引流、灌洗、去纖維化等治療無效者，采用電視胸腔鏡治療可取得良好效果。胸腔鏡下可明確地檢查整個胸腔，打通分隔以及剝除膿苔及纖維板，從而最大限度縮短膿胸的病程。若胸腔鏡下纖維板剝離困難則可中轉為小切口手術。與傳統開放手術相比，胸腔鏡輔助小切口下行纖維板剝脫術同樣具有創傷小、痛苦輕、術后恢復快的優點。電視胸腔鏡的微創性，對膿胸的治療開辟了新途徑，可避免其演變為慢性膿胸，按治療分期，電視胸腔鏡主要適于纖維素性膿胸和機化初期膿胸廓清術。對機化晚期膿胸多需行常規開胸胸膜剝脫術。隨著胸腔鏡技術的發展，各期膿胸都已嘗試應用電視胸腔鏡治療，且取得了良好的治療效果[7]。

總之，電視胸腔鏡膿胸清除術具有視野好、創傷小、手術時間短、術中出血少，患者住院時間短、痛苦輕，效果確切，值得臨床推廣。

[1]黃孝邁.現代胸外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1993：97-98.

[2]陳如坤.臨床胸心外科學診斷分析與治療要領[M].北京：人民軍醫出版社，2003：228-234.

[3]李洪波，吳春，潘征夏，等.小兒膿胸的不同手術方法的應用時機選擇及療效比較[J].重慶醫科大學學報，2009，34(9)：1277-1279.

[4]馬金山，楊勇偉，李先鋒，等.電視胸腔鏡在急性膿胸治療中的應用[J].中華外科雜志,2007,45(22):1538.

[5]劉志平,朱憲明,王堅，等.小兒急性膿胸外科治療68例[J].內蒙古醫學雜志,2006,38(2):179-180.

[6]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2003：594-605.

[7]張瑛，白舒，丁國強.電視胸腔鏡手術治療慢性膿胸12例[J].中國微創外科雜志，2008，8(7)：616-617.