腎鏡聯合超聲負壓吸引在治療前列腺電切術后膀胱內血凝塊的應用

邱 明，龍平華，肖明朝，楊秀江，姜道彬

(1.重慶市大足區人民醫院泌尿外科 402360；2.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

前列腺術后出血是經尿道前列腺汽化電切術后最主要的并發癥之一[1-2]，術后出血若治療不及時或導尿管引流不暢就容易導致膀胱內血凝塊形成。血凝塊可以堵塞尿管，造成尿潴留、感染、出血等情況，嚴重影響患者后續治療及術后恢復[3-5]。2010年7月至2011年9月，收集前列腺電切術后出血致膀胱內血凝塊患者28例，分別予以電切鏡下清除膀胱內血凝塊和腎鏡聯合超聲負壓吸引清除膀胱內血凝塊，觀察這兩種治療方法的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者28例，均為男性，年齡58～84歲，平均(71.14±8.16)歲，均為前列腺增生癥，術前彩超未發現膀胱內血凝塊，行經尿道前列腺汽化電切術后，留置F 20三腔氣囊導尿管，均給予持續膀胱沖洗；術后1～3 d，出現導尿管堵塞、持續膀胱沖洗不暢、下腹部脹痛不適，給予高壓注射器反復加壓抽吸等處理后效果不佳。行膀胱彩超提示膀胱內稍高或高密度影，考慮膀胱內血凝塊形成，血凝塊直徑約4.60～7.20 cm，平均(5.46±0.80)cm。按照清除膀胱內血凝塊的方式不同將患者分為兩組，Ⅰ組：電切鏡下清除膀胱內血凝塊16例；Ⅱ組：腎鏡聯合超聲負壓吸引清除膀胱內血凝塊12例。分別記錄兩組患者清除膀胱內血凝塊所操作的時間。

1.2方法 28例患者均取截石位，常規消毒鋪巾，采用鹽酸丁卡因膠漿表面麻醉，麻醉滿意后。Ⅰ組：充分用液狀石蠟潤滑前列腺電切鏡(26 F)，順利沿尿道插入電切鏡鞘，退出閉孔器，連接觀察鏡查看膀胱內血凝后，退出觀察鏡，Ellik沖洗器灌滿沖洗液后與鏡鞘連接，關閉出水側孔，開放進水側孔，反復擠捏沖洗器，利用水壓沖散血凝塊并吸出。若血凝塊較大無法沖碎時，可在電切鏡直視下用電切環鉤破血凝塊，適當調整鏡鞘方向后，予以再次吸出。最后通過電切鏡觀察膀胱內血凝塊已清除。若術中發現仍有活動性出血，則行點切環電凝止血。Ⅱ組：充分用液狀石蠟潤滑腎鏡(18 F)，在直視下沿尿道緩慢插入，直至膀胱內，發現膀胱內血凝塊后，將中空的超聲碎石桿沿腎鏡通道插入至膀胱，連接負壓吸引器，直視下將膀胱內血凝塊通過碎石桿吸出，腎鏡觀察膀胱內無殘留血凝塊后結束手術。兩組術后均再次予以保留20 F導尿管，持續膀胱沖洗，予以氨甲環酸對癥治療。

2 結 果

28例患者膀胱內血凝塊通過電切鏡下膀胱血凝塊清除術和腎鏡聯合超聲負壓吸引膀胱血凝塊清除術后，血凝塊均被徹底清除，術后膀胱沖洗液均清亮。清除膀胱內血凝塊所用時間Ⅰ組為(39.88±4.41)min，Ⅱ組為(18.67±3.73)min，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅰ組有6例患者術中訴下腹部脹痛明顯，程度較重，特別是擠壓沖洗器時明顯，2例患者出現血壓升高，1例患者出現呼吸困難，予以暫停操作、面罩吸氧后癥狀好轉。Ⅱ組有2例患者術中訴下腹部脹痛不適，程度較輕，3例患者術后訴尿道疼痛不適。

3 討 論

在前列腺增生癥患者中，增生的前列腺長期壓迫尿道，使組織充血、血管擴張。在經尿道前列腺汽化電切術中，由于前列腺的特殊解剖結構導致不能直接止血。前列腺切除術后前列腺內的纖維蛋白溶酶大量釋放進入血液循環，激活纖維蛋白溶解系統不易形成血塊，而致前列腺切除術后出血不可避免。術后出血在膀胱內積聚，不能通過持續膀胱沖洗完全將其帶出體外，可能形成小血凝塊，堵塞尿管出水口，若小血凝塊沒能得到及時處理，可導致大量出血在膀胱內堆積凝固成大血凝塊。當血凝塊堵塞尿管進水管口和出水管口時，致使尿潴留，患者下腹部脹痛不適等癥狀。若仍不能得到及時治療及處理，膀胱內血凝塊可導致感染，進一步加重出血[6-7]。

臨床上，遇到持續膀胱沖洗不通暢時，早期予以高壓注射器反復加壓抽吸、更換尿管等處理后，可將少許小血凝塊吸出，解除梗阻，阻止病情進一步發展。當膀胱內血凝塊較大時，保守治療效果不佳，需要行膀胱血凝塊清除術。本組采用電切鏡下膀胱血凝塊清除術和腎鏡聯合超聲負壓吸引膀胱血凝塊清除術，發現腎鏡聯合超聲負壓吸引膀胱血凝塊清除術較電切鏡下膀胱血凝塊清除術手術時間明顯縮短(P<0.05)，且術中并發癥少、手術耐受性好等優勢。本文對二者的優缺點進行分析，常用的手術方法是電切鏡下清除膀胱內血凝塊，其優點為：(1)電切鏡鞘口徑大，通過Ellik沖洗器，能將膀胱內較大的血凝塊直接吸出；(2)對膀胱內巨大血凝塊，同時可采用電切環將血凝塊鉤破；(3)術中還能夠查看膀胱內血凝塊位置、大小等情況，適當調整鏡鞘后至血凝塊所處位置后退出電切鏡，Ellik沖洗器連接鏡鞘后再次沖洗將血凝塊清除。其缺點為：(1)術中需要反復擠捏Ellik沖洗器，利用水壓沖散血凝塊，使得膀胱內壓力升高明顯，引起患者下腹部脹痛明顯，患者耐受性較差，特別是心肺功能差的老年患者，容易引起血壓驟升、心慌、心累、呼吸困難等癥狀；(2)整過操作過程不能實行全程可視性，沖洗吸出血凝塊在盲視下進行，中間需要反復插入電切鏡觀察血凝塊情況；(3)手術時間較長，由于老年患者耐受性差，加重了患者的痛苦。為尋求一種更簡潔、有效、安全的清除膀胱內血凝塊的方法，本文采用腎鏡的全程可視性和超聲負壓吸引設備清除膀胱內血凝塊，其優點為：(1)由于負壓吸引，操作過程中不會引起膀胱內壓力明顯增高，患者術中不適癥狀較輕；(2)整過操作過程均在可視下完成，安全性好；(3)針對巨大膀胱內血凝塊，超聲負壓吸引可將血凝塊邊碎邊吸出；(4)操作過程中不需要反復進出膀胱，手術時間短，患者耐受好。其缺點為：(1)由于腎鏡不是專用于尿道膀胱病變，其前端做工粗糙，進入尿道時可能容易損傷尿道黏膜；(2)使用腎鏡行膀胱血凝塊清除，成本較高。

綜上所述，腎鏡、超聲和負壓吸引聯合應用治療前列腺電切術后膀胱內血凝塊的患者，將可視化操作、超聲粉碎和負壓清除功能有機結合[8-10]，較傳統在盲視下灌注沖洗，提高了手術安全性、有效性，大大縮短了手術時間，減輕了患者的痛苦，是一種清除膀胱內血凝塊簡單有效的方法。

[1]Lynch M,Sriprasad S,Subramonian K,et al.Postoperative haemorrhage following transurethral resection of the prostate(TURP) and photoselective vaporisation of the prostate(PVP)[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92(7):555-558.

[2]Martis G,Cardi A,Massimo D,et al.Transurethral resection of prostate:technical progress and clinical experience using the bipolar Gyrus plasmakinetic tissue management system[J].Surg Endosc,2008,22(9):2078-2083.

[3]梁寧鋒.經尿道前列腺汽化電切術并發癥及防治[J].廣西醫科大學學報,2010,27(5):787-788.

[4]覃建雄，黃桂平，吳定濤.經尿道前列腺電切術后出血的原因及防治[J].微創醫學,2011,6(5):458-459.

[5]葛校軍，周偉民，宗益平，等.前列腺增生經尿道電切術近期出血的原因和處理[J].現代泌尿外科雜志,2010，15(5):375-376.

[6]黃鳳鳴，梁勇，付光慶，等.經尿道前列腺電切術和汽化電切術并發癥78例臨床分析[J].重慶醫學,2010,39(13):1398-1699.

[7]朱德才，賀享軍，熊杰.基層醫院開展經尿道前列腺汽化電切術500例的體會[J].重慶醫學，2008,37(13):1422-1423.

[8]侯俊清，李鐵強，杜信毅，等.PCNL聯合超聲治療腎和輸尿管上段結石[J].河南大學學報：醫學版,2011,30(3):217-219.

[9]焦湘，張雪培.經皮腎鏡第四代EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石136例療效分析[J].臨床醫學,2011,31(5):34-35.

[10]盛明雄，王德娟，雷華，等.低位負壓吸引提高經皮腎鏡取石術效率的臨床研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2011,5(5):1-3.