足月妊娠擇期剖宮產與新生兒結局的相關性分析

姚友春，周 蕾，姚愛香，劉春玲

（湖北省荊門市第一人民醫院：1.婦產科；2.新生兒科 448000）

剖宮產作為解決難產的一種手段，近年來隨著胎兒監護技術的提高、麻醉技術的完善、手術醫師操作技術的提高、抗菌藥物應用的進步以及社會多方面因素的影響，剖宮產率不斷上升，尤其是39周前擇期剖宮產率升高明顯 ，隨擇期剖宮產率的增加，新生兒不良結局的發生率明顯升高，新生兒死亡率及需重癥監護風險也明顯增加［1］。Hansen等［2］研究表明，擇期剖宮產與增加新生兒呼吸系統病率有關?；仡櫺苑治霰驹?009年7月至2010年11月孕周大于或等于37周的擇期剖宮產的臨床資料，探討不同孕周擇期剖宮產對新生兒不良結局的影響，以尋找擇期剖宮產最佳孕周，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年7月至2010年11月本院產科孕周大于或等于37周的擇期剖宮產孕婦500例，手術指征包括瘢痕子宮、臀先露、頭盆不稱、社會因素等。排除妊娠小于37周，妊娠并發癥如胎兒宮內窘迫、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠肝內膽汁郁積癥、胎兒宮內生長受限、多胎妊娠，胎膜早破及妊娠合并癥等可能影響新生兒結局的病例。

1.2方法

1.2.1準確孕周的確定 孕婦第1次產檢根據末次月經及早期超聲確定孕周［3］。若月經周期規則，通過末次月經計算孕周并通過早期超聲核實孕周，若末次月經不清，或月經周期不規則，以早期超聲確定的孕周為準，并建立孕產婦保健手冊。

1.2.2分組及觀察指標 根據擇期剖宮產孕周分37＋0～6孕周組、38＋0～6孕周組、39＋0～6孕周組、40＋0～6孕周組、41＋0～6孕周組、≥42孕周組，各組孕婦年齡、孕產次、社會地位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。由專人助產士收集記錄不同孕周擇期剖宮產母體信息（包括母體年齡、孕產次、婚姻狀況、社會地位等）及新生兒出生信息，填寫新生兒出生登記表，新生兒不良結局信息由新生兒科提供。記錄新生兒出生后7d內不良結局情況如新生兒死亡、新生兒呼吸系統疾病［包括新生兒暫時性呼吸急促（transient tachypnea of the newborn，TTNB）及呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）］、敗血癥（包括有臨床癥狀的感染疑似病例和有實驗室確診指標的確診感染病例）、低血糖癥（血糖水平低于2.5mmol/L）以及入住新生兒重癥監護室（NICU）及住院大于或等于5d等。

1.3統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件進行統計分析。Logistic回歸分析新生兒不良結局相對于孕39周的比值比（odds ratios，OR）及 95% 可 信 區間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1不同孕周擇期剖宮產率及新生兒不良結局的發生率53.8%（269/500）的擇期剖宮產孕周小于39周，孕周小于39周擇期剖宮產新生兒不良結局高于39周以上出生的新生兒，孕37＋0～6周、孕38＋0～6周、孕39＋0～6周、孕40＋0～6周、孕41＋0～6周、≥42周新生兒不良結局發生率分別為18.2%、11.9%、8.3%、8.0%、10.5%及20.0%，擇期剖宮產新生兒不良結局風險隨孕周增加而降低，但孕周超過41周，新生兒不良結局風險又呈上升趨勢。見表1。

表1 500例不同孕周擇期剖宮產及新生兒不良結局發生情況［n（%）］

2.2不同孕周擇期剖宮產新生兒不良結局 本文無死亡病例，擇期剖宮產孕周小于39周出生的新生兒不良結局風險較高。特別是新生兒呼吸系統（包括TTNB及RDS）不良風險較高，孕37＋0～6周、38＋0～6周、39＋0～6周及40＋0～6周新生兒呼吸系統不良風險分別為15.2%、9.3%、5.8%及 4.0%。隨孕周增加，新生兒不良結局的風險降低，但孕周達到41周，新生兒不良結局又呈增加趨勢（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同孕周擇期剖宮產新生兒各種不良結局發生率［（%）n/n］

2.3不同孕周擇期剖宮產新生兒不良結局相對于孕39周的比值比為1時的OR（95%CI）孕40周前擇期剖宮產隨孕周增加，新生兒不良結局風險呈下降趨勢，孕周超過41周新生兒不良結局風險呈上升趨勢，調整潛在的影響因素，包括母體年齡、社會地位、孕產次、吸煙等影響因素，相對于39＋0～6周組，孕37＋0～6周、38＋0～6周、40＋0～6周、41＋0～6周、≥42周組的 OR（95%CI）分別為2.2（1.8～2.6）、1.6（1.4～1.7）、0.9（0.7～1.0）、1.3（1.0～1.7）、2.6（1.6～4.1），見表3。

3 討 論

擇期剖宮產是指臨產前行剖宮產終止妊娠，是醫源性計劃分娩的一種重要方式。擇期剖宮產可避免繼續妊娠導致胎死宮內的風險，也必然會減少繼續妊娠的風險，比如先兆子癇的風險，羊水過少、巨大兒、瘢痕子宮破裂等風險。但擇期剖宮產與增加新生兒不良結局率及死亡率有關［4］。

本文有53.8%的擇期剖宮產孕周小于39周，與孕39～41周擇期剖宮產相比，小于39周的剖宮產與增加新生兒不良結局密切相關。39周前行擇期剖宮產的新生兒不良結局風險明顯高于39～41周出生的新生兒［5］。孕周越小的擇期剖宮產新生兒不良結局的風險較高，擇期剖宮產新生兒不良結局的風險隨孕周增加而降低，但孕周超過41周，新生兒不良結局又呈上升趨勢。

孕39周前擇期剖宮產新生兒不良結局的風險高，孕周越小新生兒不良結局的風險越高，其中新生兒呼吸系統不良事件的風險較高［6］，孕周達39周可明顯降低新生兒呼吸系統不良結局的風險。本文發現，孕37＋0～6周、38＋0～6周、39＋0～6周及40＋0～6周新生兒呼吸系統（包括TTNB及RDS）不良風險分別為15.2%、9.3%、5.8%及4.0%。孕39周前擇期剖宮產新生兒呼吸系統不良風險明顯高于孕周大于39周，差異有統計學意義（P＜0.05），與Zanardo等［7］報道的相似 。擇期剖宮產孕周小于39周增加新生兒呼吸系統不良結局風險，可能與胎肺不成熟，低水平兒茶酚胺及前列腺素有關，也可能與擇期剖宮產肺部缺少擠壓以促進出生后適應性變化有關［8］。Stutchfield等［9］隨機對照研究表明，產前用皮質類固醇倍他米松可能降低新生兒呼吸系統患病率的效果相當于延長孕周達39周，但出生前皮質醇管理的遠期安全性，還存在爭議［10］。Laye等［11］認為，22%擇期剖宮產沒有胎肺成熟的證據，＜39周終止妊娠前未行胎肺成熟檢測，可能增加新生兒不良結局。Hansen等［12］研究表明，為降低新生兒呼吸系統不良結局風險應推遲孕周達39周以上，若39周前行擇期剖宮產終止妊娠需有胎肺成熟的證據。

擇期剖宮產前核實孕周有非常重要的作用。核實孕周可避免醫源性早產，也可避免孕39周前終止妊娠，從而降低由此導致的新生兒不良結局及住院費用［13］，核實孕周也可積極處理或避免孕周超過41周，因孕周超過41周可增加新生兒死亡風險［14］。本文無新生兒死亡病例發生，這可能與本文病例數太少有關，病例雖然較少，但新生兒不良結局的風險仍然較高，這與文獻報道的相似［15］。

適當的剖宮產率，合適的擇期剖宮產孕周是阻止新生兒不良結局的重要因素。擇期剖宮產孕周小于39或超過41周，均明顯增加新生兒不良結局的風險。小于39周行擇期剖宮產對新生兒結局有不利影響，除非有明確的產科指征，或胎肺成熟的證據，均應該盡可能避免。孕39～40＋0～6周作為擇期剖宮產的時機可明顯降低新生兒的不良結局 。

［1］Villar J，Valladares E，Wojdyla D，et al.Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes：the 2005WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America［J］.Lancet，2006，367（9525）：1819－1829.

［2］Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Elective caesarean section and respiratory morbidity in the termand near－term neonate［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（4）：389－394.

［3］馮秀華，鞏新玲，代鳳明，等.現代超聲診斷學［M］.濟南：濟南出版社，2007：280.

［4］Villar J，Carroli G，Zavaleta N，et al.Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery：multicentre prospective study［J］.BMJ，2007，335（7628）：1025－1036.

［5］Tita AT，Landon MB，Spong CY，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes［J］.N Engl J Med，2009，360（2）：111－120.

［6］郭琦，李雷，邊旭明.足月擇期剖宮產術的時機與新生兒結局分析［J］.中華圍產醫學雜志，2011，14（1）：12－18.

［7］Zanardo V，Simbi AK，Franzoi M，et al.Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term：influence of timing of elective caesarean delivery［J］.Acta Paediatr，2004，93（5）：643－647.

［8］姚友春，周雷，姚愛香.剖宮產術對母體和胎嬰兒的風險及益處［J］.重慶醫學，2010，39（15）：2031－2033.

［9］Stutchfield P，Whitaker R，Russell I.Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section：pragmatic randomised trial［J］.BMJ，2005，331（7518）：662－668.

［10］Steer PJ.Giving steroids before elective caesarean section［J］.BMJ，2005，331（7518）：645－646.

［11］Laye MR，Dellinger EH.Timing of scheduled cesarean delivery in patients on a teaching versus private service：adherence to American College of Obstetricians and Gynecologists guidelines and neonatal outcomes［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，195（2）：577－582.

［12］Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section：cohort study［J］.BMJ，2008，336（7635）：85－87.

［13］Robinson CJ，Villers MS，Johnson DD，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes：a cost analysis［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，202（6）：632－638.

［14］Bruckner TA，Cheng YW，Caughey AB.Increased neonatal mortality among normal－weight births beyond 41 weeks of gestation in California［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，199（4）：421－428.

［15］Mandruzzato G，Alfirevic Z，Chervenak F，et al.Guidelines for the management of postterm pregnancy［J］.J Perinat Med，2010，38（2）：111－119.