CR距骨骨折漏診原因分析

苗衛強

(重慶市中醫骨科醫院影像科 400010)

在足踝關節創傷病例中，距骨發生骨折的占3.4%[1]，明顯的距骨骨折CR檢查容易診斷，但對距骨細微裂縫骨折就容易發生漏診。本文回顧分析本院過去3年收治37例距骨骨折CR診斷情況，進一步增加對CR距骨骨折診斷的認識，減少距骨骨折的漏診。

1 資料與方法

1．1一般材料 共收集本院2008年10月至2012年1月期間37例距骨骨折病例，8例首診攝片漏診。其中男26例，女11例，年齡14～59歲，平均37歲，其中14～40歲較多。本組病例以踝關節扭傷就診最為常見，因車禍受傷入院5例，有明確高處墜落史9例，有球場劇烈運動史6例。攝片時間：受傷24 h內31例，受傷24 h以上6例。臨床表現：以患肢功能障礙、腫痛為主，足踝關節軟組織腫脹明顯31例。15例單純距骨骨折，22例合并不同程度內外踝骨折、跟骨骨折或踝關節脫位。

1．2方法 37例距骨骨折病例均采用常規踝關節前后位、側位攝影，9例加攝足斜位片，37例均隨訪復片3 d至數月不等，5例病例經CT檢查。

2 結 果

37例距骨骨折病例中，首診踝關節前后位、側位CR片見有明顯距骨骨折24例能明確診斷，距骨骨折疑似診斷5例，距骨骨折漏診8例。距骨頭骨折2例，距骨頸骨折19例，距骨體骨折16例。合并不同程度內外踝骨折、跟骨骨折或跖骨骨折20例，合并踝關節脫位11例，距下關節脫位2例。有4例經1周后復片能明確距骨頸骨折，有2例經足踝特殊斜位投照攝片明確距骨頸骨折，有5例經CT證實距骨有明顯裂縫骨折。

3 討 論

及時準確的診斷是骨折患者取得良好治療、早日康復的關鍵，骨折漏診不僅給患者治療及恢復帶來不良影響，甚至還引起不必要的醫療糾紛。在骨科漏診病例里，四肢骨折漏診占41.2%[2]。本文收集了37例距骨骨折病例，其中8例漏診。針對漏診的原因，作者認真分析、總結經驗、改進方法，對減少漏診，提高距骨骨折檢出率，提出以下幾點認識。

3．1原因分析 (1)由于距骨是不規則骨，CR片上前后、左右骨質重疊較多，使影像科醫生在辨別距骨局部細小裂縫骨折時有一定的困難，故容易出現距骨骨折漏診。(2)主觀因素也是產生骨折漏診的原因之一，雖然距骨不規則形態的解剖特點對骨折影像診斷有一定干擾，但是否認真仔細地閱片在影像診斷中尤為重要。1例右側距骨骨折首診CR影像檢查漏診，15 d后復片才明確診斷右側距骨骨折，回顧前片，發現當時右側距骨頸已有局部骨小梁不連續，只因合并明顯的內外踝骨折而被忽視。(3)對不同年齡的患者，骨質疏松程度不一，投照條件有所區別，攝影條件不當所致圖像對比度欠佳造成細小骨折線顯示不清導致骨折漏診[3]。(4)對部分足踝關節創傷的病例，只是采取常規踝關節前后位、側位攝影，未選取適合的特殊投照角度。2例在踝關節正側位CR片上未發現距骨骨折而漏診，后經短期復片，并加攝足斜位片，發現距骨裂縫骨折。(5)若病史不詳，在對足踝關節創傷病例進行影像診斷中易導致對距骨體、頸骨折重視度下降而產生距骨骨折漏診。如果CR檢查結合臨床病史，病史采集全面、準確，對患肢創傷機制有所了解，骨折診斷就容易些[4]。若明確患者有高處墜落史，而且是足跟部著地，那么在診斷上就應引起重視，因為距骨體、頸受到脛骨遠端與跟骨間的軸向壓力而容易發生骨折，這類距骨骨折中，距骨頸骨折占50%以上，距骨體骨折占13%～23%[5]。(6)僅憑首次踝關節正側位CR片要明確距骨細小裂縫骨折診斷是有一定的困難。4例經1周后復片才明確距骨頸骨折。(7)目前，CR檢查仍是骨科急診首選常用的檢查方法，它相對于CT及MRI有著價廉、簡單、快速的特點，但CR檢查有一定的局限性，其成像診斷漏診率高于CT檢查，普通X線與螺旋CT檢查在骨折診斷率方面比較，結果前者檢出率83.7%，螺旋CT檢出率100%，由于CT骨窗像能清晰顯示骨皮質、骨小梁，因而CT具有良好的檢查效果[6-7]。本組37例病例中，5例首診CR檢查產生距骨骨折漏診，進一步CT檢查確診距骨裂縫骨折。

3．2提高檢出率，預防漏診的方法 (1)加強對距骨不規則形態的解剖特點及足踝關節解剖特點認識。(2)進一步熟悉了解足踝關節創傷機制。(3)影像科醫生在對足踝關節創傷的患者進行CR檢查時，應根據患者的具體情況，結合受傷史，選擇好適當的攝影條件，以及必要的特殊投照角度，如足內翻15°、X線與水平夾角75°攝片，能較好地觀察距骨頸骨折情況[8]。(4)對不同年齡段的患者，選擇好適當的攝影條件。CR成像曝光條件組合，足踝部位用20.5 cm×25.6 cm的IP,最適宜曝光條件為44～46 KV，5～10 mAs[9]。在盡可能減少X線對患者的輻射損傷的前提下，將CR影像噪聲水平降至最低，圖像質量更好。掌握好圖像后處理也是獲得優質CR圖像的重要環節。(5)全面、認真、仔細地閱片。除了注意有無內外踝及跟骨等的骨折，還應重視距骨是否有骨折。在系統后處理圖像時，將窗寬窗位調至最佳，再局部放大影像，進行認真仔細地觀察，方能減少距骨骨折漏診率。(6)加強與臨床醫生溝通，對避免骨折漏診有著重要作用[10]。(7)短期復片。(8)當CR片提示距骨未見明顯骨折，而臨床癥狀卻很嚴重，兩者不相符合時，必須CT進一步檢查才可以明確診斷，從而減少距骨骨折漏診率，為臨床提供準確的信息。這對臨床診治、避免醫療糾紛等均具有重要意義。

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