三分支主動脈弓覆膜支架用于DeBakeyⅠ型主動脈夾層99例分析

王克學，楊再珍，王正飛，王平凡

（河南弘大心血管病醫(yī)院心外科，鄭州450006）

DeBakeyⅠ型主動脈夾層是心血管外科重要的急癥，存活過急性期的患者不足25%[1]。治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層惟一有效的方法是外科手術(shù)[2]。在最近的20年里，世界大多數(shù)心臟中心報道的DeBakeyⅠ型主動脈夾層的手術(shù)死亡率是10%～20%[3]。作者將三分支主動脈弓覆膜支架應用于De－BakeyⅠ型主動脈夾層的弓部處理，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間和深低溫停循環(huán)時間，病死率降至3.81%，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2011年6月間本院行De－BakeyⅠ型主動脈夾層手術(shù)105例，其中，男59例，女46例；年齡29～69歲，平均（48±13）歲。合并高血壓72例，Marfan綜合征22例，妊娠后8例。1例發(fā)病后即發(fā)生大面積心肌梗死，16例大量心包積液，10例發(fā)生心包填塞。手術(shù)距發(fā)病時間在1周內(nèi)的66例，1～2周的19例，＞2周的20例。未應用三分支主動脈弓覆膜支架6例，均是慢性主動脈夾層患者，主動脈弓或者三分支中的一支或幾只明顯增粗，該類患者采用帶四分支的人工血管作全弓置換，降主動脈置入直支架血管，行“象鼻手術(shù)”。

1.2 三分支主動脈弓覆膜支架的制造和使用 三分支主動脈弓覆膜支架采用鎳鈦記憶合金做成不同型號的帶三分支的血管腔內(nèi)支撐型支架，外用滌綸人工血管包裹（北京裕恒佳公司制作）。

1.3 手術(shù)方法 本組均經(jīng)股動脈插供血管，早期股動脈偏細者加右腋動脈插管，后期多數(shù)為便于選擇性腦灌注行腋動脈插管。于鼻咽溫度為30℃～28℃時阻斷升主動脈遠端后繼續(xù)降溫。切開升主動脈行冠狀動脈灌注。根據(jù)夾層剝離累及主動脈竇、瓣環(huán)及瓣葉情況選擇Bentall術(shù)（主動脈根部置換術(shù)）、David術(shù)（保留主動脈瓣的主動脈根部置換術(shù)）或升主動脈起始部用氈片行“三明治”法主動脈壁加固術(shù)。鼻咽溫度降至18℃時頭低位，無腋動脈插管者停體外循環(huán)，開放升主動脈阻斷鉗，探查弓部及弓降部情況，于距無名動脈開口1 cm處橫切主動脈或者切開主動脈前壁但保留主動脈后壁不切開，用管道探子測量后選用合適型號的三分支覆膜支架血管，將支架遠端放于降主動脈，伸入降主動脈8～10 cm，三分支置于對應的左鎖骨下動脈、左頸總動脈、頭臂干動脈腔內(nèi)，逐次釋放支架主干及三分支，以稍高于37℃熱鹽水澆注支架血管，檢查支架擴張，落位滿意。根據(jù)病變情況預計近端吻合時間，分別采用經(jīng)頭臂干動脈和左頸總動脈插管行選擇性低流量腦灌注或者單純深低溫停循環(huán)的腦保護方法。經(jīng)頭臂干動脈和左頸總動脈行選擇性低流量腦灌注用的插管是F 12或F 14 Foley尿管（帶氣囊的導尿管），用氣囊充水1 mL左右阻住相應的頭臂干和頸總動脈開口，流量5 mL·kg－1·min－1至10 mL·kg－1·min－1。取相應直徑人工血管與支架血管近端及主動脈壁吻合，急性期采用加氈片的“三明治”法，亞急性期的直接吻合即可。有腋動脈插管者在此期間持續(xù)低流量選擇性腦灌注。排氣后恢復體外循環(huán)并逐步復溫，繼續(xù)完成主動脈近端操作，遠、近端人工血管吻合，心臟排氣后恢復心肌血供、心臟復跳。將主動脈壁包裹升主動脈并作和右心房的交通口，主動脈壁不足者加心包片。傳統(tǒng)全弓置換加“象鼻手術(shù)”的手術(shù)方法不再贅述。

1.4 圍術(shù)期處理方法 入院后應用美托洛爾和硝普鈉等控制血壓，完善全程主動脈CT增強掃描（CTA）、彩超、心電圖和實驗室檢查等術(shù)前準備。評估主動脈破裂等嚴重并發(fā)癥的風險，結(jié)合患者的肝、腎功能情況，患者和家屬對疾病及手術(shù)的風險的認識和對醫(yī)生信任的程度等決定急診手術(shù)或者繼續(xù)溝通、充分準備。對于年齡大于50歲或者有其他冠心病高危因素的患者均不做冠狀動脈造影。在本院做的CTA，常規(guī)做冠狀動脈重建；外院做的CTA，根據(jù)CT圖像初步判斷冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生的可能性，對于高度懷疑合并冠心病、重要冠脈重度狹窄的患者術(shù)中探查冠狀動脈。術(shù)后24 h常規(guī)甘露醇脫水降顱壓，給予鎮(zhèn)靜和呼吸機治療，強調(diào)使用呼氣末正壓（PEEP），待低氧血癥糾正后方可脫離呼吸機。發(fā)生急性腎功能不全及早應用持續(xù)血液濾過（CRRT），出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高時應用保肝藥物。出現(xiàn)腦出血、截癱、胃腸道出血等合并癥給予相應的專科治療。術(shù)后對血壓的控制因人而異，目標為有足夠尿量的最低血壓。

1.5 出院后治療 長期應用美托洛爾、鈣離子通道阻滯劑、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制血壓。若行主動脈瓣置換用華法林抗凝，定期復查CT觀察降主動脈直徑的變化。

2 結(jié) 果

99例三分支主動脈弓覆膜支架均放置成功。1例較粗大的左側(cè)椎動脈起源于主動脈弓者，在支架的相應部位開窗以滿足椎動脈的血液供應。近端手術(shù)采用Bentall術(shù)42例，David術(shù)25例，升主動脈起始部主動脈壁加固術(shù)32例（同時用大隱靜脈行升主動脈－鈍緣支冠狀動脈旁路移植術(shù)1例）。手術(shù)時間（295±55）min，體外循環(huán)時間（152±35）min，主動脈阻斷時間（99±37）min，停循環(huán)加低流量選擇性腦灌注時間（19±5）min，術(shù)后呼吸機輔助時間（78±30）h。死亡4例，1例為29歲男性患者，合并Marfan綜合征，發(fā)病9 h入院，入院前心電圖提示大面積心肌梗死，入院后即作CTA，在CT室出現(xiàn)心源性休克，于入院后1.5 h開始手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右冠狀動脈優(yōu)勢型，夾層剝至右冠狀動脈開口、造成右冠脈內(nèi)血栓形成、大面積急性心肌梗死，無法脫離體外循環(huán)；1例術(shù)后第2天死于腸缺血性壞死、感染性休克；1例術(shù)后第2天死于嚴重代謝紊亂；1例于術(shù)后第8天死于多器官功能衰竭。術(shù)后引流量多，行二次開胸止血3例；由于輔助呼吸時間長，行氣管切開3例；延遲性心包填塞、心搏驟停復蘇成功1例；縱隔感染、胸骨哆開需再次手術(shù)清創(chuàng)、胸骨再固定2例；術(shù)后截癱2例；術(shù)后第5天腦出血，出院時一側(cè)肢體偏癱1例；因急性腎功能不全行CRRT治療12例，最終腎功能均恢復，無長期血液透析或者腎臟移植者。無未清醒病例。6例傳統(tǒng)全弓置換加“象鼻手術(shù)”無死亡病例，因病例數(shù)少，詳細結(jié)果未統(tǒng)計。

105例患者存活出院101例，術(shù)后隨訪1～22個月，2例失訪，余99例心功能Ⅰ級。1例腦出血、偏癱患者肌力恢復正常，2例截癱患者感覺和運動功能較出院時好轉(zhuǎn)。隨訪到的患者復查CT胸降主動脈均無異常增粗。

3 討 論

DeBakeyⅠ型主動脈夾層是主動脈疾病中最常見的災難性病變，只有外科手術(shù)才能改變預后[4]。由于觀念和經(jīng)濟的影響，中國行外科手術(shù)治療的主動脈夾層患者年齡要遠低于國外報道[5]。本組患者平均48歲，及時手術(shù)治療這些患者能保存很多社會勞動力。

DeBakeyⅠ型主動脈夾層發(fā)病急性期出現(xiàn)嚴重的創(chuàng)傷應激反應，累及全身臟器，包括心、肝、肺、腎、腦。手術(shù)需要深低溫停循環(huán)或者選擇性低流量腦灌注，體外循環(huán)時間長、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，加上低溫的影響，應激反應進一步加重，危險性大，病死率居高不下[6]。我國手術(shù)的患者較國外年輕，有再次發(fā)生夾層的可能，一般采用全弓置換加“象鼻術(shù)”，一旦發(fā)生降主動脈瘤變，需要再次手術(shù)時，能簡化手術(shù)方式[7－8]。早年采用經(jīng)典的“軟象鼻術(shù)”，后來改為“支架象鼻術(shù)”，使深低溫停循環(huán)或者低流量時間縮短[9]。2009年9月起，本院開始應用新型三分支型主動脈弓覆膜支架行弓部處理，效果較好。三分支型主動脈弓覆膜支架的設(shè)計受到了DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)治療的啟發(fā)，主動脈夾層行腔內(nèi)隔絕術(shù)的原理是將支架血管放置在真腔里，封閉夾層的近端破口，隔絕真、假腔間的血流，重建主動脈管壁，改善遠端臟器組織的血供，假腔內(nèi)的血流一旦與真腔隔絕，將逐漸形成血栓，避免主動脈破裂[10－11]。外科手術(shù)中將三分支型主動脈弓覆膜支架用于主動脈弓的處理，結(jié)合了外科手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的優(yōu)點，既能徹底處理主動脈瓣和升主動脈，又減少了弓部三個吻合口，并且使顯露困難的主動脈弓遠端吻合口移至弓近端而便于操作和止血，如此可縮短大約三分之一深低溫低流量選擇性腦灌注時間。注意選取合適的支架直徑，一般應該大于主動脈直徑10%或小于其20%。植入時應確認真腔位置，支架遠端植入時要嚴防誤入假腔內(nèi)。本方法適合于大多數(shù)DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者，特別是急性期患者。對于有主動脈弓部畸形或夾層弓部明顯瘤變者，暫時沒有相應型號的三分支型主動脈弓覆膜支架，無法使用[12]。

綜上所述，將三分支型主動脈弓覆膜支架應用于DeBakeyⅠ型主動脈夾層手術(shù)的弓部處理可縮短手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、心臟阻斷時間和停循環(huán)時間，有利于簡化主動脈弓部手術(shù)，減少手術(shù)風險，減少腦部并發(fā)癥，減少出血，適合于大多數(shù)De－BakeyⅠ型主動脈夾層患者的治療。其長期效果尚需進一步觀察。

[1]Feldman M，Shah M，Elefteriades JA.Medical management of acute type A aortic dissection[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2009，15（5）：286－293.

[2]Elefteriades JA，F(xiàn)eldman M.Acute type A aortic dissection：surgical intervention for all：CON[J].Cardiol Clin，2010，28（2）：325－331.

[3]Thrumurthy SG，Karthikesalingam A，Patterson BO，et al.The diagnosis and management of aortic dissection[J].Vasc Endovascular Surg，2012，344（3）：d8290.

[4]Hata M，Sezai A，Yoshitake I，et al.Clinical trends in optimal treatment strategy for type A acute aortic dissection[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2010，16（4）：228－235.

[5]Stamou SC，Hagberg RC，Khabbaz KR，et al.Is advanced age a contraindication for emergent repair of acute type A aortic dissection[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（4）：539－544.

[6]del Porto F，Proietta M，Tritapepe L，et al.Inflammation and immune response in acute aortic dissection[J].Ann Med，2010，42（8）：622－629.

[7]Niclauss L，Delay D，Von Segesser LK.Type a dissection in young patients[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（2）：194－198.

[8]Geirsson A.Extended arch resection in acute type A aortic dissection：CON[J].Cardiol Clin，2010，28（2）：343－347.

[9]Klodell CT，Karimi A，Beaver TM，et al.Outcomes for acute type A aortic dissection：effects of previous cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，2012，93（4）：1206－1212.

[10]Patel PJ，Grande W，Hieb RA.Endovascular management of acute aortic syndromes[J].Semin Intervent Radiol，2011，28（1）：10－23.

[11]Tran TP，Khoynezhad A.Current management of type B aortic dissection[J].Vasc Health Risk Manag，2009，5（1）：53－63.

[12]王平凡，李潮，陳良萬，等.新型三分支主動脈弓覆膜支架治療Ⅰ型主動脈夾層的研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（21）：1－2.