39例重度燒傷休克期過(guò)度補(bǔ)液的臨床分析

白倩，李瑞華，趙林霞，唐世珍

（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

燒傷休克是在嚴(yán)重?zé)齻笤缙诔尸F(xiàn)的影響全程病程發(fā)展與救治后果的全身性、復(fù)雜性病理生理過(guò)程與臨床綜合征，它的救治過(guò)程幾乎涵蓋所有的外科學(xué)基礎(chǔ)，成人燒傷面積＞20%，小兒＞10%就有可能發(fā)生休克。目前燒傷性休克時(shí)遵循“及時(shí)、快速、足量”的原則來(lái)糾正“失代償性顯性休克、失代償隱匿性休克、清除氧自由基減輕組織重灌注造成組織過(guò)氧化或氧應(yīng)激損傷”。筆者回顧性總結(jié)了2008年1月－2011年8月近4年我科收治的39例重度燒傷患者，休克期補(bǔ)液計(jì)量均超出“個(gè)性化”計(jì)量，總結(jié)尋找補(bǔ)液按“一把尺”公式計(jì)算的危險(xiǎn)性，認(rèn)為超常量補(bǔ)液對(duì)重度燒傷患者并無(wú)好處［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科收治39例重度燒傷患者燒傷面積為5%Ⅲ度～75%Ⅱ度，其中男28例，女11例，平均年齡（50±22）歲?；颊呷朐簳r(shí)間為傷后1－8 h不等。

1.2 治療方法

入院后立即建立雙靜脈通道補(bǔ)液或深靜脈置管補(bǔ)液。遵醫(yī)囑按先晶后膠的補(bǔ)液原則，醫(yī)生估計(jì)患者燒傷面積、深度、體重，按傳統(tǒng)補(bǔ)液公式計(jì)算出第1個(gè)24、48、72 h補(bǔ)液量，要求前8 h輸入總液量的一半，余下液在后16 h內(nèi)勻速輸入。專(zhuān)家認(rèn)為，燒傷后3～4 h內(nèi)輸入總量30%，傷后8 h輸入總量的60%－65%更符合需要。因?yàn)樵跓齻缙诩m正休克占主導(dǎo)地位，卻未考慮到以下情況：①許多燒傷病人并不能準(zhǔn)確告知自己體重，而病房又無(wú)臥床患者監(jiān)測(cè)設(shè)施。②燒傷面積的計(jì)算更做不到絕對(duì)準(zhǔn)確。③各級(jí)醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)各有差異。④病員體質(zhì)的差異導(dǎo)致估計(jì)有誤。⑤燒傷深度不一，體液丟失的懸殊在目前補(bǔ)液公式中無(wú)從體現(xiàn)差異性，伴有氣道燒傷和復(fù)合傷者都會(huì)因滲出水腫、出血量的多少而影響血容量；⑥燒傷前健康狀況和個(gè)體差異有別，傷后會(huì)出現(xiàn)明顯的不同反應(yīng)。⑦開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間的早晚和補(bǔ)液速度的快慢直接影響復(fù)蘇效果。⑧為了糾正休克在短時(shí)間內(nèi)大劑量快速補(bǔ)液造成各臟器水腫加重、功能衰竭、腸道隱性休克未糾正，還可能引起腹腔間隙綜合征，諸多缺陷的存在導(dǎo)致諸多并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

39例重度燒傷患者中有28例患者各項(xiàng)指標(biāo)正常、平穩(wěn)度過(guò)休克期，6例患者出現(xiàn)心肺功能異常，2例血壓升高，1例凝血功能障礙，2例出現(xiàn)腹腔間隙綜合征和筋膜腔間隙綜合征。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燒傷休克是血漿外滲引起有效循環(huán)量不足的結(jié)果。迄今為止，還未能找到阻斷燒傷休克發(fā)生機(jī)制來(lái)降低微循環(huán)通透性的有效手段。補(bǔ)液量主要依賴于各種補(bǔ)液公式，由于臨床指標(biāo)的滯后性以及液量調(diào)整的盲目性和病員自身個(gè)性化差異，讓實(shí)際補(bǔ)液量與公式補(bǔ)液量并不相符，常有趨高趨多的傾向，造成急性心衰、肺水腫、腦水腫、組織腫脹、創(chuàng)面加深、腹腔間隙綜合征等。同時(shí)由于輸注過(guò)快，造成藥物的血藥濃度升高過(guò)快，使治療指數(shù)變窄或毒性作用大的藥物產(chǎn)生較快的毒性作用，對(duì)機(jī)體造成損害［1］。在糾正休克初期，這些不良因素常被忽視。傳統(tǒng)的補(bǔ)液公式不適合于每一位重度燒傷患者，一定要根據(jù)臨床表現(xiàn)給予“個(gè)性化”補(bǔ)液，杜絕過(guò)度補(bǔ)液給患者帶來(lái)精神、經(jīng)濟(jì)雙重打擊。不難看出，一旦大劑量補(bǔ)液出現(xiàn)了諸多并發(fā)癥時(shí)，再采取各種補(bǔ)救措施，結(jié)果是拆東墻補(bǔ)西墻，逆轉(zhuǎn)非常困難.所以，重度燒傷休克期患者應(yīng)重視改善細(xì)胞能量代謝和防治再灌注損傷，盡管燒傷休克期限制補(bǔ)液復(fù)蘇這一新理念是否適用于休克尚未有定論性研究，但休克期過(guò)度補(bǔ)液給患者帶來(lái)的不可逆的負(fù)效應(yīng)屢見(jiàn)不鮮。Pruitt呼吁應(yīng)從超常量的傾向中“往回?cái)[”［4］，表明在燒傷休克復(fù)蘇方面仍然存在這一傾向性錯(cuò)誤，特別是一味追求血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，經(jīng)臨床實(shí)踐證明是有害的［5］。在普通燒傷病房，由于缺乏復(fù)蘇終點(diǎn)的科學(xué)證據(jù)和理想的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，很難對(duì)輸注液的容量、質(zhì)量及輸注速度得到有效的把控，盲目糾正休克十分普遍，有效指標(biāo)的掌控還需更多醫(yī)務(wù)工作者潛心研究、觀察、總結(jié)方有結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燒傷休克期復(fù)蘇應(yīng)從“容量補(bǔ)充”加“動(dòng)力學(xué)扶持”，根據(jù)臨床各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以“低快、高慢”的原則來(lái)及時(shí)有效調(diào)整輸液速度、質(zhì)和量，這樣既保證細(xì)胞能量代謝、糾正休克這一必然現(xiàn)象，又防止了盲目輸注過(guò)多的液體損害其他臟器造成不可逆的損害，從而在有效時(shí)間內(nèi)達(dá)到治療的最大正效應(yīng)。

［1］ 呂萍.門(mén)診輸液患者滴速調(diào)整的臨床觀察［J］.中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志，2004，18（4）：473.

［2］ Balogh D，Mckinley BA，Cocanour CS，et al.Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome［J］.Arch Surg，2003，138（6）：637－642.

［3］ Pruitt B.Fluid resuscitation：what，and how much［J］.Burns，2007，33（1）：161－162.

［4］ 夏照帆，王光毅.燒傷休克期補(bǔ)液與檢測(cè)相關(guān)問(wèn)題的探討［J］.中華燒傷雜志，2008，24（4）：241－244.

［5］ 黃躍升.再論燒傷休克［J］.中華燒傷雜志，2008，6（3）：576－577.