直結腸癌術后并發癥預防與治療

龍興敬，鄧澤虎，蔣玉春

（1.重慶市高新區人民醫院外科，重慶 400039；2.重慶市高新區人民醫院內科，重慶 400039）

直腸癌（carcinoma of rectum）是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤。隨著生活質量的提高，直腸癌的發病率逐年增加，目前在我國腫瘤發病率已經位列第3位（前兩位是肺癌及胃癌），有超過肺癌及胃癌的發病率位列第1的趨勢，因而直腸癌的外科手術治療已成為研究的重點。隨著手術器械和材料的不斷更新，直結腸吻合技術發展較快，保肛問題已經有完美的術式，如何有效降低直腸癌根治性切除術后的復發和轉移發生率，提高患者生活質量及生存率成為臨床主攻方向。現將我院收治直腸癌患者出現術后并發癥病例進行分類整理如下：

1 直腸癌病因與病理及其對預后的影響

1.1 病因

目前直腸癌的發病原因尚在研究中，統計學上半數以上來自腺瘤癌變，病理形態學上多為增生、腺瘤及癌變各階段以及相應的染色體改變。

1.2 分型

直腸癌大體分為腫塊型、浸潤型、潰瘍型三型。（1）潰瘍型：形狀為圓形或卵圓形，中心陷凹，邊緣凸起，向腸壁深層生長并向周圍浸潤。早期可有潰瘍，易出血，此型分化程度較低，轉移較早。（2）腫塊型：亦稱髓樣癌、菜花形癌。向腸腔內突出，腫塊增大時表面可產生潰瘍，向周圍浸潤少，預后較好。（3）浸潤型癌：亦稱硬癌或狹窄型癌。癌腫沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，分化程度低，轉移早而預后差。

1.3 分類

直腸癌按組織學分類分為腺癌、腺鱗癌、未分化癌。結、直腸癌可以在一個腫瘤中出現兩種或以上的組織類型，且分化程度并非完全一致，這是結、直腸癌的組織學特征。

1.4 擴散與轉移

擴散與轉移主要有淋巴轉移、血行轉移、種植轉移和直接浸潤。淋巴轉移是直腸癌主要的擴散途徑。直腸癌因其血供走向及分布，通過種植轉移的機會較小，腫瘤一般不會向下段種植，可沿門靜脈走向轉移，如肝、肺、骨和腦等相應器官。直接浸潤發生較晚，估計癌腫浸潤腸壁一圈約需1.5－2年。

2 治療概況

目前手術治療為直腸癌首選，直腸癌根治性切除術后5年生存率約70%，早期直腸癌術后5年生存率為80%～90%，同時由于手術器械的更新，消化道吻合器的應用，保肛指征越來越寬，多數認為可放棄Miles的5cm原則，按3cm原則進行手術，個別較早期患者下切緣切除2cm已經足夠，大大提高了患者術后的生存率和生活質量。目前總體認為“全直腸系膜切除術”結合“盆腔自主神經保留術”（PANP）是直腸癌外科新的根治原則和標準。

3 術后并發癥的預防及治療

主要并發癥：傷口感染、吻合口瘺、造口并發癥、骶前靜脈出血、泌尿系統及其相應并發癥。

3.1 傷口感染

傷口感染是直腸癌最常見的并發癥之一，感染的主要原因是骶前滲血、滲液引流不暢以及術中直腸破裂污染盆腔所致，盆腔內感染可造成吻合口瘺。因此術中保護好腸管及陰道不受損傷，盆腔創面止血要徹底，傷口縫合嚴密，避免死腔存在，術中大量無菌蒸餾水沖洗盆腔可減少感染和癌細胞種植轉移的機會。

3.2 吻合口瘺

吻合口漏是結直腸手術的嚴重并發癥。對于圍手術期的準備，腸道的清潔度，保障腸道的收縮功能及管腔的通暢，腸壁無水腫，術前有效抗菌素的預防性運用，吻合器規格評估，腸管斷端血運良好，充分止血和局部沖洗引流是預防吻合口漏的有效措施。一旦發生吻合口異常，應積極給予有效引流，加強營養支持和抗感染治療，必要時可開腹探查及行近端再造瘺手術。

3.3 骶前靜脈出血

低位直腸癌行根治術時注意防范骶前靜脈大出血。應在骶前筋膜前沿直腸系膜分離直腸后壁，在直視下操作。一旦發生大出血應明確出血部位及來源，予以有效壓迫、縫扎來源血管、使用止血明膠、靜脈快速輸血抗休克等對癥治療，維持生命體征平衡。

3.4 術后尿潴留

患者直腸癌術后發生排尿困難與多種因素有關。膀胱移位、盆腔神經損傷、前列腺增生以及術前未進行床上解便訓練，肛提肌及盆底肌肉的協調運動功能喪失都會引起尿潴留。術后常規保留尿管4－7d，3d后進行膀胱沖洗及功能訓練，可適當口服α－受體阻止劑，如可多華、哈樂等。另外導尿時嚴格遵守無菌操作，預防泌尿系統感染也非常重要。

3.5 其他并發癥

直腸癌手術的并發癥因其分型、腫瘤位置、年齡還會出現應激性潰瘍、性功能障礙等。應激性潰瘍多發生于高齡患者，臨床中對高齡、手術時間長的患者，術后常規給予洛賽克或施他寧等治療。

4 討論

直結腸外科治療能夠解決患者病癥，徹底切除腫瘤修復消化道原有通道，提高患者生活質量。消化外科吻合器應用及滅菌消毒技術的發展，科學完善圍手術期的準備，積極預防和治療術后并發癥，可有效降低術后局部復發率，提高患者生存率。

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