亞低溫治療對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者血小板活化物CD62P、PAC－1水平的影響分析

周 挺 許國根 王 弋

近年來國內外對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發病機制的研究取得了很大的進步，有研究表明ARDS的實質是全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)在肺部的表現［1］。然而目前臨床上針對參與SIRS的炎癥因子和炎癥介質的治療均宣告失敗，新的治療手段正在探索中，其中亞低溫的研究已經取得了一定的成果，顯示了可喜的前景［2］。本研究是對筆者醫院近兩年急診監護室收治的ARDS患者進行亞低溫治療后血小板活化物水平進行監測和評價，并初步探討亞低溫治療對改善ARDS患者的預后的積極意義，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:本組46例均為筆者醫院于2009年1月～2011年1月收住的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，其中男性26例，女性20例，年齡25～76歲。所有患者均符合以下入選標準:①所有患者均在明確診斷ARDS后6h內送入筆者醫院急診監護室治療;②均符合ARDS診斷標準:急性起病;氧合指數≤200mmHg;正位胸片可見雙側肺浸潤;肺動脈楔壓≤18mmHg或無左房高壓的臨床跡象［3］;③收住急診監護室時患者尚未出現彌散性血管內凝血和肺外重要器官(心、腦、肝、腎)的功能障礙。隨機將上述患者分為兩組，其中亞低溫治療組23例，常溫對照組23例。

2.方法:(1)治療方法:兩組患者均采取的常規治療方案如下:①積極治療原發疾病，包括必要的外科手術干預;②根據每個患者的個體差異，制定了適合患者的肺保護性通氣策略，對患者進行人工機械通氣治療;③合理控制液體量和合理使用利尿劑，保持PAWP在8～12mmHg左右;④積極使用合適的抗生素控制感染環節，防止膿血癥的發生;⑤合理的營養代謝支持治療。亞低溫組在此基礎上行亞低溫治療，具體方法為人工冬眠法和冰毯治療相結合，將直腸溫度控制在33～34℃，持續治療5天開始緩慢復溫。(2)標本采集:兩組患者均在收住ICU第3～5天，每日在外周靜脈采集血液標本，采取檸檬酸鈉抗凝全血標本，通過流式細胞儀測定血小板活化物CD62P(P－選擇素)、PAC－1(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)表達水平。(3)預后評定:兩組患者均于收住ICU第7天時，對全身重要臟器功能進行評定，采用的評定標準為修正的Fry－MODS診斷標準，計算并記錄兩組患者的MODS發生率［4］。

結果

亞低溫組和對照組患者的血小板活化物表達水平、MODS發生率比較見表1和表2。

表1 亞低溫組和對照組患者CD62P、PAC－1表達水平的比較(±s，%)

表1 亞低溫組和對照組患者CD62P、PAC－1表達水平的比較(±s，%)

CD62P PAC－1亞低溫組組別7.67±1.64 2.34±1.05對照組 15.76±2.33 7.17±1.88 t 13.62 10.76 P ＜0.01 ＜0.01

表2 亞低溫組和對照組患者MODS發生率的比較

討論

CD62P(P－選擇素)和PAC－1(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)目前是臨床上常用的血小板活化指標。P－選擇素是一種細胞黏附分子，表達于巨核細胞、活化血小板和活化的內皮細胞，參與活化血小板與吞噬細胞黏附，并參與吞噬細胞與炎癥刺激的血管內皮細胞黏附。近來研究表明，循環中可溶性P－選擇素主要來源于血管內皮細胞和血小板，在正常情況下為低水平表達或不表達，受到炎癥、損傷等刺激后表達顯著增加，在炎癥細胞的趨集和血栓的形成過程中起到重要的介導作用［5］。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa隨機分布于血小板膜表面，是血小板上含量較多的膜糖蛋白，是纖維蛋白原的受體，在炎癥、損傷等刺激下，其表達水平顯著增加，促進血小板的聚集。

ARDS患者最明顯的臨床特征是頑固性低氧血癥，導致了全身組織細胞處于缺氧狀態，首當其沖的就是全身血管的內皮細胞，再加上肺部的炎癥反應導致細胞因子大量釋放，通過“扳機樣”作用觸發全身炎癥介質的的瀑布級聯反應。最終的結果是在大量的氧自由基、細胞因子(主要是TNF－α和IL－1β)的介導下，一方面以P－選擇素為代表的細胞黏附分子大量表達，將活化的中性粒細胞黏附在血管內皮表面，釋放氧自由基、蛋白溶解酶、花生四烯酸代謝產物，加重對全身血管內皮細胞和組織細胞的損傷;另一方面通過炎癥介質促進了血小板活化物CD62P和PAC－1的表達，加速了血小板的聚集和血栓形成，導致血管內大量微栓子的形成，最終發展為彌散性血管內凝血(DIC)［6］。上述病理生理過程就是導致最終發生MODS的原因，其中CD62P和PAC－1起到了非常關鍵的作用。Sakamaki等［7］的研究也證實，CD62P和PAC－1的表達水平可以反映ARDS的嚴重程度，并對其預后評估有重要參考價值。因此，尋找到一種可使CD62P和PAC－1的表達水平下降的治療方法就可以使 ARDS患者盡可能不發展為MODS而改善預后。

目前亞低溫治療在腦保護方面已經進行了廣泛而深入的研究，并取得了一致的肯定。近年來，它的肺保護作用已經受到部分學者的重視。從本項研究結果表明，對于ARDS患者進行早期的亞低溫治療，能夠有效的降低CD62P和PAC－1的表達水平，從而降低MODS的發生率。經過分析，考慮亞低溫治療有以下幾種機制對肺及肺外臟器起到保護作用:①亞低溫能阻斷細胞因子瀑布效應;②亞低溫可抑制黏附分子功能及其在中性粒細胞和內皮細胞上的表達，從而減少中性粒細胞的浸潤;③亞低溫能降低毛細血管通透性;④亞低溫可特異性抑制細胞凋亡;⑤亞低溫可直接抑制血小板活化，減少循環內微血栓的形成;⑥亞低溫可改善氧供需平衡，減少氧債積累;⑦亞低溫治療實施的冬眠療法，有效減少了人機對抗，減少了鎮靜劑和肌松劑的用量，減少了呼吸機治療相關并發癥。上述保護機制國外已開展了多項研究，并已經取得了一定的成果［8～10］。

從本項研究結果還可以看到，雖然亞低溫治療能非常顯著的降低CD62P和PAC－1的表達水平，但患者的MODS發生率下降的卻不如血小板活化物下降得那么顯著，這說明尚有其他因素影響者ARDS患者病情的發展。這些因素有:①原發疾病的嚴重程度和是否得到有效的治療;②合并感染病原體的毒力和耐藥性;③患者各臟器功能的儲備和營養狀況等。因此，在ARDS的治療過程中，我們可以使用亞低溫治療作為治療計劃的一部分，但更要強調綜合治療和綜合管理的重要性。

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2 Lim CM，Kim EK，Koh Y，et al.Hypothermia inhibits cytokine release of alveolarmacrophage and activation of nuclear factorκB in endotoxemic lung［J］.Intensive Care Med，2004，30(8):1638－1644

3 Bernard GR，Artigas A，Bringham KL，et al.The American－European Consensus Conference on ARDS:efinitions，mechanisms，relevant outcomes and clincal trial coordinations［J］.Am JRespir Crit Care Med，1994，149:818－824

4 王超，蘇強，張淑文.多器官功能障礙綜合征診斷標準的多中心臨床研究［J］.中華外科雜志，2009，47(1):40－43

5 Russwurm S，Viker SJ，Meier Hellmann A，etal.Plateletand leukocyte activation correlate with the severity of septic organ dysfunction［J］.shock，2002，17(4):263－268

6 Michael T，Ganter，Jérémie R，etal.Interleukin－1βcauses acute lung injury viaαvβ5 andαvβ6 integrin－dependentmechanisms［J］.Circulation Research，2008，102(7):804－812

7 Sakamaki F，Ishizaka A，Handa M，et al.Soluble form of P－selectin plasma is elevated in score lung injury［J］.Am J Crit Care Med，1995，151:1821－1826

8 Lim CM，Kim MS，Ahn JJ，et al.Hypothermia protects against endotoxin－induced acute lung injury in rats［J］.Intensive Care Med，2003，29(3):453－459

9 Westmann S，Vollmar B，Thorlacius H，et al.Surface cooling inhibits tumor necrosis factor－α－induced microvascular perfusion failure，leukocyte adhesion，and apoptosis in the striated muscle［J］.Surgery，1999，126(5):881－889

10 Kira S，Daa T，Kashima K，et al.Mild hypothermia reduces expression of intercellular adhesion molecule－1(ICAM－1)and the accumulation of neutrophils after acid－induced lung injury in the rat［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(3):351－359