加強醫療差錯教學，提升住院醫師培養質量

丁雪梅 王劭宏 高 君 柯 山 孫文兵

住院醫師是醫師成長歷程中最重要的基礎性階段，能否得到良好的培養和訓練，將在很大程度上決定他培養下一代住院醫師的水平，及其未來事業能夠企及的高度。因此，住院醫師培養是決定學科建設和可持續發展的重要著力點［1］。

臨床工作中發生醫療差錯(medical error，ME)具有本質上的必然性［2］。住院醫師是發生ME的高危人群［3］。最大程度地降低住院醫師ME的發生率，無疑是住院醫師培養的重要內容。而在我國現行的醫學教育教學體系中，ME相關的教學明顯不足，住院醫師缺乏ME方面的系統性培訓。老師帶教時多以正面教授為主，而缺乏針對ME的教學，導致住院醫師對ME的本質原因及危害認識不足。住院醫師遇到ME時，大多不會主動地向帶教老師匯報，也不利于提升住院醫師對ME的預防、認識和處理能力。可見，以ME為中心的教學是我國現階段住院醫師培養的薄弱環節，是提升住院醫師培養質量的重要抓手。本文結合我國現階段住院醫師培養的實際情況，以及作者的實際工作體會，對以ME為中心的教育教學相關問題進行淺述，旨在為進一步提升住院醫師培養質量提供新的視角。

一、ME的概念和分類

ME是指醫療實踐中治療計劃和目標的失敗，或應用了錯誤的計劃去實現目標［2］。按原因分類，ME可分為決策失誤性差錯、技術性差錯、信息交流不良性差錯等。按差錯的嚴重性，ME可分為微小差錯(minimal error)、小差錯(minor error)和嚴重差錯(major error)3個等級［4］。微小差錯是指偏離最佳方案，但對手術、操作等醫療行為的結果無不良影響。例如，腹腔鏡膽囊切除術時，膽囊管殘端的結扎夾沒有按要求與膽囊管垂直，但未導致不良后果。小差錯是指因意外事件暫時性地改變了手術、操作等醫療行為的過程，需要相應的補救性操作，發生了額外的操作，但最終沒有改變醫療行為的結果。例如，腹腔鏡膽囊切除術過程中，膽囊撕裂，結石撒落，需要收集，但未產生不良后。嚴重差錯是指因意外事件改變了手術、操作等醫療行為的過程，產生了明顯不良影響的事件。例如，腹腔鏡膽囊切除術時發生膽管損傷，需要中止腹腔鏡路徑，轉為開腹路徑，以完成膽道修復手術。可見，ME廣泛存在于臨床實踐中。只是因為微小差錯和小差錯對醫療行為無不良影響，不影響醫療行為的最終結果，并沒有引起充分的重視。

二、ME的特點

ME是把雙刃劍，既有害，也有利。其危害主要源于嚴重差錯導致的不良事件，時常是多方面的，甚至是深遠的。首先，任何ME都能夠對患者的生命安全產生潛在影響。研究顯示，ME是美國的第8位死亡原因，美國每年有98萬患者死于可預防的ME［2］。Fabri等［3］分析了12年間收治的約10000例大手術患者的資料，發現332例合并了嚴重并發癥，其中260(78.3%)例與ME有關，這些差錯中，63.5%是因為醫療技術問題，29.6%是決策失誤，29.3%源于缺乏對細節的重視，22.7%則因為對問題的理解產生偏差。Griffen等［5］對美國1980～1990年醫院病歷抽樣調查的結果表明，不良事件的發生為2.9%～3.7%，其中，27.4%～32.6%是可以預防的。美國每年發生術后紗布或器械遺留的總例數達1500以上［6，7］。另有資料表明，近一半(49%)技術差錯可給患者帶來永久性傷害，16%可導致患者死亡［8］。盡管我國尚缺乏這方面的統計數字，但可以想象，由于我國醫院層次較多，管理水平參差不齊，ME和不良事件的發生率不應低于上述水平。

其次，ME可通過引起醫療投訴產生危害，這在我國現階段尤為突出。醫療投訴一旦發生，對和諧醫患關系的建設必將產生不良影響。患方勢必要投入很大的精力，這將影響后期的診治;醫方則要反復地與患方溝通，協調失敗還要一次次到法院出庭、參加鑒定。繁瑣的法律程序、醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定等過程都意味著大量人力物力的浪費，而且涉及多個管理科室和層面。我國現階段，處理醫療糾紛的平均周期為1～2年，這漫長的過程勢必會給醫師的心理造成不利影響，增加其心理壓力，對其決策水平、團隊交流和技術發揮產生不良且長久的影響，甚至增加再次發生ME的可能性。

但是，任何事物都是一分為二的。醫學還有很多未知的領域，決定了醫學實踐的探索過程中必然會有ME伴隨。醫學水平和醫療技術也正是在不斷地犯錯誤過中得以提高。如果能夠正確地認識、辯證地看待、妥善地處理ME，也能產生積極的作用。ME能夠促使人們深入地思考和認識醫學職業的特點和內涵，提高對醫療安全的認識和重視水平。同時，ME作為醫療安全系統運行狀況的指示燈，能夠讓人們及時和準確地了解安全系統的薄弱環節，為完善和提升系統性能提供契機。

三、以ME為中心的教育教學的必要性

住院醫師的工作是一線的和具體的，其主要任務是踐行所學到的知識和技術，心中充滿著對知識的渴求和對獨立承擔一定工作的渴望，這樣的心理狀態和工作特點決定了他們是ME的高危人群，常常面臨ME之風險。因此，住院醫師預防、認識和處理ME的能力對于醫療安全是至關重要的。發現ME的能力本身就是外科技術能力的一部分。

研究表明，ME的發生，并非主要源于技術原因或工作難度，而與人的綜合素質，特別是對ME的認識和防范水平更加相關。Singh等［9］總結了240例與住院醫師有關的醫療投訴的原因，判斷失誤占72%，團隊協作不力占70%，技術能力受限占58%。對ME產生損害的醫療投訴的研究表明，52%是因為技術失誤，其中，大部分是發生于常規手術，而非高難度手術。可見，加強ME教學水平，提高住院醫師對ME的認識和防范水平，應視為其綜合能力重要組成部分。

但需要指出的是，如果帶教老師缺乏對ME的有針對性的分析和講解，住院醫師只是看到多少算多少，理解多少算多少，難以細致、準確和深入地感知ME，更難以對ME進行深度思考和總結。那么，住院醫師就難以從身邊的ME中學習到應該學習的東西，并通過ME調整他們的行為。Wu等［10］研究顯示，盡管88%的住院醫師承認與其他醫師(不是行政管理者)討論過他們的ME，但主動與行政管理部門討論者僅占54%。住院醫師發生ME的主要原因包括工作強調過大、上級醫師監督不夠和獨立工作狀態下的決策失誤［11］。如果住院醫師將ME主要歸因于工作負荷過重的話，那么他們改變行為方式的可能性就小。如果住院醫師對發生的錯誤缺乏認識，則會重復犯同樣的錯誤。可見，以ME為中心的教育教學對于醫師的成長是必須的，這一工作應始于醫學生階段，并逐步向住院醫師或更高階段推進。

四、以ME為中心的教育教學內容

以ME為中心的教育教學內容已成體系，并趨完善。DoRosa等［12］將這些內容歸納為14項課題，每一項課題下面又附有數量不等的子課題。這14項課題雖然對于ME教學的研究具有系統的指導意義，但對于臨床教學實踐的指導，仍顯龐雜，缺乏實用性。從實用性著手，可進一步將這些課題歸納為以幾方面:①ME的概念:通過規范ME的概念，提升人們對ME的認知水平;②ME的原因:包括從差錯理論的視角看ME本質上的必然性［13］，著重強調ME產生過程中醫師和安全體系的重要性，以及嚴重ME的發生原因及其預防策略［14］;③ME的分類:通過對ME進行不同的分類，進一步理解ME產生的原因，重點強調決策失誤性差錯、技術性差錯和信息交流不良性差錯;④ME的預防策略:包括凝練患者安全至上、對ME零容忍的團隊文化，增強以信息交流和反饋體系、集體決策、團結協作為特征的團隊活力。只有在先進的文化氛圍中，醫師們才能夠公開地討論自己和別人的ME，并坦誠地向管理部門匯報;⑤ME的應對技巧:包括及時地查找原因，開誠布公地討論，積極調整日常醫療行為，勇于擔當責任，不責怪患者等。以批評和懲罰為主要手段的處理方式，只會使住院醫師把ME隱藏起來。

五、以ME為中心的教學模式

文獻報道，以ME為中心的教育教學模式主要有3種［12］:

1.差錯鼓勵訓練模式:顧名思義，差錯鼓勵訓練就是鼓勵學習者嘗試各種各樣的錯誤［15］。顯然，這種教學方式只適用于實驗環境下的模擬教學。在這種教學模式下，學習者通過嘗試“錯誤”和改正“錯誤”，能夠真切地觀察、感受并反思差錯發生的原因、結果以及預防措施，加深他們對ME的理解。例如，在腹腔鏡膽囊切除術的模擬教學中，可以通過這種訓練模式，讓學習者深切地感受Trocar位置不當對視野和操作的影響。

2.差錯避免訓練模式:與差錯鼓勵訓練完全相反，差錯避免訓練模式強調遵循高度細化的指導性操作程序去“正確地”做好一件工作的每一步驟。這一訓練模式是外科住院醫師培養的傳統訓練方式。例如，在手術室或模擬室行腹腔鏡膽囊切除術時，指導者會告訴學習者采取什么樣的操作是最好的，并指導學習者去一步步執行正確的操作。在教學過程中，教學者會和住院醫師談論一些決策過程中或技術層面上可能會出現的差錯，但這種談論的頻度、深度和寬度主要取決于教學者。這種訓練模式的最大缺點是學習者不能夠真切地感受到差錯發生的原因及其后果。

3.差錯引導訓練模式:其特點是教學者把預先設計好的差錯及其解決方案呈現給學習者。例如，在腹腔鏡膽囊切除術的教學過程中，教學者會把各種Trocar位置不當導致的問題一一呈現給學習者。因為在這種教學方式中，差錯及其解決方案均不是學習者親歷的，學習者會缺乏身臨其境之感，難以有深度的思考和總結。

上述3種訓練方式各有特點，尚無證據表明其優劣。更多的學者認為，差錯鼓勵訓練模式更能夠強化學習者對ME的感知，加深對ME的理解，但花費人力、物力最大，在臨床實踐中也是比較難以實現的。

筆者醫院作為三級甲等教學醫院，承擔住院醫師規范化培訓任務。通過教學實踐，我們認為，對住院醫師進行以ME為中心的培訓應結合具體情況選用適當的方法。比如在開醫囑時，可以讓住院醫師先獨立進行，再和上級醫師所開醫囑進行對照，自己去發現其中的差距。這種方法的優點在于:首先，住院醫師必需先進行獨立的思考，在理論的基礎上解決實際問題;其次，通過與上級醫生的比較，住院醫生能夠主動發現自己在哪些方面考慮不夠全面;第三，這種對照的過程也是發現自己錯誤的過程。上級醫師要同時參與這一過程，對下級醫師的不足和錯誤加以補充糾正，特別要讓他們充分認識到每一項遺漏或錯誤可能會造成的后果。ME可能發生于臨床工作的各個環節，有些是發生率較高的共性問題，帶教老師可以經常有目的、有針對性的組織住院醫師進行討論，強化他們對這類ME的認識和防范能力。對住院醫師要盡可能放手不放眼，這樣既能讓他們敢于實踐，又能及時糾正ME，防止損害患者的利益。總之，對ME的教學要提高住院醫師的主動性，這種主動的學習過程能夠讓他們得到更好的訓練，學習的效果也更加牢固，減少ME的發生，有利于他們更快地成長。

總之，ME是影響醫療安全最重要的因素之一，住院醫師是ME的高發人群。我國現階段的醫學教育教學體系中，ME相關的教學內容明顯不足，教學條件也嚴重匱乏，更缺乏系統性，亟待改良;建設差錯預防、認識和處理能力訓練的分級課程體系，提升帶教者對ME的教學意識和教學水平具有迫切性。

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5 Griffen FD，Turnage RH.Reviews of liability claims against surgeons:what have they revealed?［J］.Adv Surg，2009，43:199－209

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10 Wu AW，Fol km an S，McPhee SJ，et al.Do house officers learn from theirmistakes?［J］.JAMA，1991，265(16):2089－2094

11 Pugh C，Plachta S，Auyang E，et al.Outcomemeasures for surgical simulators:is the focus on technical skills the best approach?［J］.Surgery，2010，147(5):646－654

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13 孫文兵，趙立強，魏永祥，等.從醫師的視角淺析醫療差錯的辯證觀［J］.醫學與哲學，2010，31(4):2－4，15

14 Paxton JH，Rubinfeld IS.Medical errors education:a prospective study of a new educational tool［J］.Am JMed Qual，2010，25(2): 135－142

15 Dormann T，Frese M.Error training:replication and the function of exploratory behavior［J］.Int JHum Comput Interact，1994，6(4):365－372