內外固定聯合治療合并髁部骨折的股骨干復雜骨折分析

任少君，吳忠偉

（浙江省麗水市中心醫院骨科，浙江麗水 323000）

·論 著·

內外固定聯合治療合并髁部骨折的股骨干復雜骨折分析

任少君，吳忠偉

（浙江省麗水市中心醫院骨科，浙江麗水 323000）

目的探討合并髁部骨折的內股骨干復雜骨折的內外固定支架手術治療方法及后續治療的臨床效果評價。方法對2008年5月—2010年6月通過手術治療的58例累及股骨髁骨折的股骨干粉碎性骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。按AO原則分類，股骨干中遠端骨折分別為C2型（多段骨折）28例，C3型（不規則）骨折30例。手術采用簡單內固定加外固定架固定C3型，單純外固定架固定C2型；8例采用序貫固定。結果58例患者均獲隨訪，膝關節功能滿意48例（82.8%），可9例（15.5%），不滿意1例（1.7%）。結論通過外固定支架的方法治療合并髁部骨折的股骨干復雜骨折（AO C2、C3型）可最大限度地恢復股骨的相對長度，且便于在術后對股骨關節面與股骨干縱軸進行水平和縱向調整，使其與對側股骨中下段達到解剖平行對稱關系；術后配合合理的康復鍛煉，能使膝關節功能得到最大的恢復。股骨管狀結構重建在此類骨折的治療中應受到重視。

股骨骨折；骨折固定術；治療結果

股骨干骨折占全身各部位骨折的10%左右，由強大暴力所致的復雜粉碎性骨折約占股骨干骨折的3%～7%，并有逐年上升的趨勢［1］；因同時存在皮膚、軟組織的損傷，加上大腿腫脹較嚴重，給早期的內固定治療帶來很大的困難。合并股骨髁部骨折的股骨干復雜骨折或稱C2、C3型骨折多為嚴重的直接暴力或瞬間高動能損傷所致，常伴有顱腦、胸部及腹部損傷和其他部位的骨折以及相關肢體周圍的神經、血管不全損傷［2］。筆者對本院2008年5月—2010年6月收治的58例合并髁部骨折的股骨干復雜骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，探討此類骨折的損傷特點、病理特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組58例中男性36例，女性22例；年齡22～71歲，平均（40±9）歲。左側24例，右側34例。股骨干的骨折形態按 AO骨折分類方法［3］，C2型（多段骨折）28例，C3型（不規則骨折）30例。C2型骨折中間骨段6～21cm，平均（9±2）cm；C3型骨折中間骨段5～26cm，平均（11±5）cm。本組患者沒有嚴重的血管、神經損傷情況；局部皮膚軟組織挫傷、壞死者29例。出現大腿骨筋膜間隔綜合征15例（9例為閉合骨折，6例為Gustilo分類Ⅰ度）。并發傷包括浮膝損傷25例，對側股骨骨折12例，對側脛骨骨折16例，膝關節交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷17例，同側髖臼骨折、髖關節脫位5例，對側外傷性膝下截肢1例，尺橈骨折9例，創傷性失血性休克45例，顱腦損傷8例，脊柱脊髓損傷13例，胸部損傷12例，骨盆（膀胱損傷）、髖臼骨折4例。

1.2 手術方法：遵循骨外固定器的基本使用步驟即復位-穿針-固定。在X線電視下施術，以減少對大腿軟組織的切開破壞。閉合部位的骨折必要時可行小切口直視或半直視下進行。采用單側三維（萬向）多功能骨科外固定架治療，由于外固定支架穿針的局限性，對某些不規則散在骨塊，可選用可吸收螺釘、可吸收棒配合可吸收線進行纏繞固定。選用異體骨或自體骨放于髓內作為支撐固定。手術采用簡單內固定加外固定架固定C3型，單純外固定架固定C2型；其中8例采用序貫固定。

1.3 術后治療：外固定術后管理如下。①術后3d內針道用敷料封閉。②術后1d開始活動膝、髖關節，同時配合肢體靜脈泵或抬高患肢消除局部水腫。③術后2周開始股四頭肌等長收縮練習。④術后3～10周開始伸屈膝練習，逐漸加大股四頭肌張力的強度，根據切口愈合情況和骨折穩定狀況，一般于術后第10～28周逐漸減輕外固定架固定強度。

1.4 功能評定：術后根據隨訪X線片所示的骨折愈合和臨床癥狀判斷骨折愈合情況，參照Kotmert［4］股骨遠端骨折功能評價標準評定患肢功能。優，膝關節完全伸直，屈曲120°，無疼痛畸形，下肢短縮＜1cm；良，膝關節完全伸直，屈曲＞90°，偶有疼痛，無畸形，下肢短縮＜2cm；可，膝關節完全伸直，屈曲＞60°，經常性輕度疼痛，畸形＜10°，下肢短縮＜3cm。

2 結 果

58例患者均獲得隨訪，隨訪時間13～29個月，平均（22±2）個月。46例骨折于外固定支架術后7個月內愈合，8例骨折于外固定支架術后1年愈合。4例于術后4～7個月在大腿傷口基本愈合的情況下，出現局部骨折應力不愈合，同時由于對支架固定不適應和季節變化造成衛生及穿衣不便，于術后7個月改用髓內固定，其中2例骨性愈合，2例存在骨折塊吸收，形成骨缺損。解剖和近解剖對位49例，功能對位9例，無不良對位；肢體短縮1.4cm 2例。本組無嚴重血管神經損傷并發癥。1年后功能評價，優48例（82.8%），患者的髖、膝功能滿意；良9例（15.5%），患者的髖、膝功能比較滿意；可1例（1.7%），患者的髖、膝功能不滿意。膝關節活動受限＜10°5例，10°～30°3例，踝關節活動均在正常范圍。股骨軸向無短縮。

3 討 論

3.1 病理分型及損傷機制：復雜骨折的提法很多，通常稱其為復雜骨折、嚴重粉碎骨折、復雜開放粉碎骨折、多發多段粉碎骨折、管狀骨超長節段粉碎骨折等［5-6］。本組患者為股骨中遠端骨折，均為Winquist分型Ⅳ型，骨折遠、近端2個主骨折塊之間無骨皮質接觸，在一個節段內骨皮質的整個周徑呈粉碎狀態。AO分類體系中，根據骨折的形態、特點及嚴重程度將股骨干骨折C型（復雜型）分為C1（螺旋型復雜骨折）、C2（多段骨折）、C3（不規則骨折）3個亞型。股骨干骨折C型最本質特點是“復位后遠近主骨間無接觸”。該叫法較“粉碎性骨折”等分類法更能說明股骨干骨折的復雜性。股骨干C型（復雜型）骨折的臨床特點是均系暴力致傷，多合并有開放或其他組織損傷，骨折為多中心不穩定，所保留的正常骨段短，內固定物-骨的一體化難以形成，縮小了治療方法的選擇范圍。AO學派對股骨干骨折的分型比較權威，但對選擇合適的治療方法及其效果還未明確，對復雜骨折以及嚴重粉碎性骨折的嚴重程度描述還未明確確定。該類骨折在管狀骨折范疇內屬于“坍塌狀”骨折，針對“坍塌狀”骨折進行有效治療的管狀結構重建理念對治療管狀骨復雜骨折很有意義［7］。

造成這種損傷的機制，巨大的爆炸、震動、沖力瞬間作用于肢體，此時由于神經、血管、肌肉、結締組織等具有柔韌性、順從性及彈變可塑的本構關系特性，在受到沖擊瞬間產生了“形變”，緩解了巨大的能量對其產生的破壞作用或間接非毀損性的破壞作用。大部分能量被“彈性差”、沒有“延展性”的骨組織結構所吸收。此時骨組織一方面作為受摧目標遭受嚴重的打擊，另一方面，又作為能量吸收結構——吸能層在爆沖波的作用下發生形變，吸收爆沖能量，從而降低了爆沖能量對軟組織的載荷，減少了對這些重要器官組織的損害。

3.2 診斷標準：①嚴重的骨損傷形態“管狀結構坍塌”；②肢體軟組織的狀況（血運良好、神經功能基本正常、肌肉的活力存在）；③瞬間巨大損傷因素的存在。臨床多于見交通傷、爆炸傷。結合X線片，通常發現股骨骨折嚴重。通常在體檢時就能發現陽性患者，攝X線片時需要擺正損傷肢體的位置或對比拍攝對側的X線片才能確定嚴重的粉碎骨塊或缺失。隱匿骨折在普通X線片中未必能顯現，要在手術探查階段才能確定。

3.3 治療方法的選擇：初期采用牽引復位，同時復查牽引后骨折對位情況，酌情攝近關節骨折的三維CT以了解骨折塊情況，為手術復位選擇最佳入路。手術中首先要恢復干骺端完整性或保持基本完整，使之有安放支架的骨結構。外固定支架通常是此類骨折早期治療的被動選擇。其治療目的就是能夠早期恢復骨折肢體的完整性，最大限度減少切開復位及固定過程中對皮膚、軟組織的破壞，減少出血，復位后改善損傷局部的血供，促進骨折愈合。本組患者均早期采用外固定器固定，它能為股骨干復雜骨折提供長跨度、多骨折節段的固定，固定后可早期鍛煉恢復膝、髖關節功能［8］。由于本組骨折的特點是累及股骨中遠端，手術除了要恢復關節面的完整、平滑，還要兼顧股骨關節面與股骨軸向相互匹配的特點。在此類骨折復位中由于骨塊粉碎嚴重、骨塊丟失，形成一種坍塌的狀態，失去相關的解剖對位標志，在復位后往往發現此類骨折存在旋轉、成角畸形，外固定通常具有術后調整的性能，可以根據術后拍片結果調整對位、旋轉、力線［9］。

3.3.1 管狀結構重建：管狀結構是肢體骨的重要結構，從薄壁結構理論、桿系結構理論、力學角度分析，管狀結構承受負載的能力是同體積固體最高的，體現了骨以最少的結構材料來承受最大外力的功能適應性。恢復骨的管狀外形及連續性是骨折愈合的基礎，可加快骨細胞的爬行替代，減少骨的重塑形期。其中管狀結構重建方法值得各方面研究。

3.3.2 干骺端骨折愈合后的序貫治療：損傷暴力的大小，局部解剖特點，軟組織血管神經破壞程度，患者性別、年齡、內分泌特征，治療條件和醫療理念的差別是影響預后的因素。通常多段骨折各處愈合速度不均衡，血運好的干骺端或沒有移位的隱匿骨折通常愈合較快，而皮質骨較厚的部分血運相對較差，所以骨折愈合較慢。經常出現的情況是，部分骨折基本愈合，但在血運較差或應力薄弱區域（常常是皮質骨）存在骨折不愈合或延遲愈合的情況。一般在8～12周近關節面骨折和干骺端骨折基本骨性愈合，有條件成為髓內釘固定的基礎區域，同時根據大腿軟組織愈合的程度，適時改為內固定（最佳方案是髓內固定），將此類骨折變成單純骨折處理。對此類骨折應當樹立這樣的理念，治療往往并不因為內固定或外固定的安放而結束。開放的復雜骨折，外固定是被動的選擇。外固定安放后，對骨折進行復位，可把支架穿針作為最好的引流系統［10］。待皮膚條件允許情況下，常因骨折的不愈合、支架的不便或松動而改為內固定序貫治療。閉合的復雜骨折，因內固定折斷等改為外固定；待病情好轉，選擇合適的時機再改回內固定的序貫治療。這種科學的、辯證的、合理的序貫治療理念，有待進一步研究和發展。

［1］ 徐國健，金柏軍，錢字.長管狀骨骨折一期植骨體會［J］.實用骨科雜志，2003，9（4）：360-363.

［2］ 黨立.外固定支架結合髓內圓柱植骨治療粉碎性股骨骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2007，19（5）：342-343.

［3］ TAEGER G，RUCHHOLTZ S，ZETTL R，et al.Primary external fixation with consecutive procedural modification in polytrauma［J］.Unfallchirurg，2002，105（4）：315-321.

［4］ 胥入汀，葛寶豐，徐卯坎.實用骨科學［M］.3版.北京：人民軍醫出版社，2005：355-358.

［5］ 時鐵嶺，倪進華，王江華.組合式外固定架結合有限內固定治療股骨長段粉碎骨折［J］.臨床骨科雜志，2003，6（3）：274-275.

［6］ 龔偉華，孫月華，朱振安，等.分期微創治療脛腓骨開放性骨折［J］.臨床骨科雜志，2005，8（1）：10-12.

［7］ 戴魁戎.微刨外科理念的形成與發展［J］.中華創傷雜志，2005，21（1）：18-20.

［8］ 汪宏偉.下肢塌陷性骨折的內固定治療［J］.中華現代外科學雜志，2005.19（5）：32-36.

［9］ 任高宏，林昂如，裴圍獻，等.股骨遠端復雜骨折的手術治療［J］.中華創傷雜志，2003，19（11）：669-672.

［10］ 高洪，施慧鵬，羅從風，等.帶關節外固定架在高能量Pilon骨折治療中的應用［J］.中華骨科雜志，2003，23（4）：216-219.

（本文編輯：趙麗潔）

R681.8

B

1007-3205（2012）09-1061-03

2012-01-16；

2012-03-07

任少君（1974-），男，浙江麗水人，浙江省麗水市中心醫院主治醫師，醫學學士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.027