異位甲狀腺癌2例并文獻復習

徐 峰，黃黎明，田井琦，孫愛靜，王 寧

（1.浙江省紹興市人民醫院乳腺甲狀腺外科，浙江紹興 312000；2.浙江省紹興市人民醫院病理科，浙江紹興 312000）

·臨床研究·

異位甲狀腺癌2例并文獻復習

徐 峰1，黃黎明1，田井琦1，孫愛靜2，王 寧2

（1.浙江省紹興市人民醫院乳腺甲狀腺外科，浙江紹興 312000；2.浙江省紹興市人民醫院病理科，浙江紹興 312000）

甲狀腺腫瘤；診斷；治療

異位甲狀腺癌是甲狀腺癌的一種特殊類型，約 占甲狀腺癌發病率的0.3% ～0.5%［1］，臨床上較少見。本院2010年收治肺異位甲狀腺癌1例，2011年收治頸部異位甲狀腺癌1例，本文結合這2例異位甲狀腺癌的診治經過，復習國內外文獻報道資料，對此類疾病的診治作相關分析。

1 臨床資料

例1，男性，70歲，因“體檢發現右肺腫瘤1個月”于2010年11月9日入住本院胸外科。入院專科查體：氣管偏右，左側甲狀腺下極可觸及一質軟包塊，大小6.0cm×5.0cm，邊界清，無壓痛，可隨吞咽上下運動，右側甲狀腺未觸及明顯結節，頸部淺表淋巴結未觸及腫大，肋間隙無增寬，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。入院診斷：右肺腫瘤，左側甲狀腺結節。術前胸部CT示右肺上葉后段腫塊（圖1），左側甲狀腺下極占位（圖2）。甲狀腺B超示左側甲狀腺內混合性包塊，右側甲狀腺多發結節，頸部淋巴結探及，甲狀腺功能示甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）190μg/L，其余正常。其余頭顱MRI、腹部CT以及術前常規檢查未見明顯異常。術前充分準備，排除手術禁忌后于2010年11月23日在全麻下行胸腔鏡輔助小切口下右上肺癌根治術，術中見腫瘤位于右上肺后段，3.0cm×2.0cm×2.0cm大小，局部臟層胸膜皺縮，縱隔淋巴結無明顯腫大。術中冷凍病理報告示右肺乳頭狀腺癌。術后常規病理檢查示右肺上葉乳頭狀腺癌，累及胸膜，組織結構可見不典型毛玻璃樣核，并見核內包涵體及沙粒體；免疫組織化學：TG（ +）、甲狀腺轉錄因子 -1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（+）；高度考慮甲狀腺乳頭狀癌轉移，切緣陰性（圖3～5）。診斷：甲狀腺癌右上肺轉移。經會診后于2010年12月2日轉入乳腺甲狀腺外科。于2010年12月13日在全麻下行雙側甲狀腺全切術，術中見左側甲狀腺明顯增大，內有一5.0cm×4.0cm大小腫塊，占據整個左側甲狀腺體，部分向下伸入胸骨后方；右側甲狀腺內有多枚小結節，大小0.3cm×0.2cm，實質性，包膜不完整；頸部未觸及腫大淋巴結。術中冷凍病理報告：左側結節性甲狀腺腫伴囊性變，右側結節性甲狀腺腫。術后常規病理報告：左側結節性甲狀腺腫伴囊性變，右側結節性甲狀腺腫（圖6）。

結合患者右上肺病灶及頸部甲狀腺病理報告，最后診斷為右上肺異位甲狀腺癌、雙側結節性甲狀腺腫。出院后給予左旋甲狀腺素片內分泌治療，并往上級醫院行放射性131I治療。目前隨訪1年未見腫瘤復發。

例2，男性，59歲，因“體檢B超發現甲狀腺結節3個月”于2011年7月24日入住本院乳腺甲狀腺外科。入院專科查體：氣管居中，雙側甲狀腺無腫大，未觸及明顯腫塊，雙側頸部可觸及數枚腫大淋巴結，右側明顯，大者2.5cm×2.0cm，無融合，質中，界尚清，可活動，無壓痛。入院診斷：雙側甲狀腺結節，結節性甲狀腺腫？腫瘤？頸部淋巴結腫大，腫瘤轉移？結核？入院后完善檢查。甲狀腺及頸部淋巴結B超提示雙側甲狀腺結節，右側頸部淋巴結腫大，雙側甲狀腺大小正常，包膜光滑，實質回聲欠均勻，右側甲狀腺上極可見0.2cm的強光團，左側甲狀腺內可見0.5cm×0.3cm的結節，呈低回聲，邊界清。彩色多普勒超聲示甲狀腺實質未見異常血流信號。雙頸部見數枚淋巴結回聲，皮髓質分界清，右側大者為2.4cm×1.5cm，左側大者為1.5cm×0.8cm。甲狀腺CT平掃及增強提示雙側甲狀腺未見明顯異常，右側頸總靜脈后緣囊腫（圖7），右頸部可見類圓形低密度灶，直徑1.8cm，增強后未見明顯強化。其余甲狀腺功能全套、腫瘤指標等未見明顯異常。術前準備充分，排除手術禁忌后，于2011年8月3日在全麻下行雙側甲狀腺次全切除+右頸部腫塊切除術，術中見右甲狀腺上極有1枚大小0.3cm×0.2cm質硬結節，實質性，邊界不清；左甲狀腺中極內有1枚大小0.5cm×0.3cm結節，實質性，包膜完整；右頸部頸內靜脈旁可見1枚大小3.0cm×2.0cm腫塊，囊性變，包膜完整，與頸內靜脈粘連。術中冷凍病理報告右側甲狀腺乳頭狀癌，直徑0.2cm；右頸部腫塊病理提示甲狀腺乳頭狀癌，左側甲狀腺濾泡組織增生。根據冷凍病理報告，改行右甲狀腺癌根治術（右側甲狀腺全切+左側甲狀腺次切+右頸部淋巴結清掃術）。術后常規病理報告：右頸部腫塊符合異位甲狀腺囊性乳頭狀癌；免疫組織化學：細胞角蛋白19（+）、TG（+）、TTF-1（+）（圖8～11）；右甲狀腺乳頭狀癌（直徑0.2cm），右殘余甲狀腺未見癌，右中央區淋巴結未見癌（0/6），右側方淋巴結未見癌（0/19）；左側甲狀腺濾泡組織增生。

根據術后常規病理報告，最后診斷為右頸部異位甲狀腺囊性乳頭狀癌，右側甲狀腺乳頭狀癌。出院后給予左旋甲狀腺素片內分泌治療。目前隨訪4個月未見腫瘤復發。

2 討 論

異位甲狀腺是一種胚胎發育畸形，在甲狀腺正常位置以外出現的甲狀腺組織稱為異位甲狀腺。異位甲狀腺組織一般發生在甲狀腺下極沿線的任何部位，90%以上的異位甲狀腺組織位于舌底［2］，其次為舌下、舌骨前后、頸血管鞘周圍等，但也有位于肺、氣管、縱隔、膽囊、肝臟、心包等罕見部位。異位甲狀腺癌是異位甲狀腺中所發生的原發性甲狀腺癌，臨床上較少見。本院收治的2例是罕見病例，而其中1例肺異位甲狀腺癌則更加罕見，查閱國內外文獻，至今僅4例報道［3-6］。

異位甲狀腺癌屬臨床少見病，其臨床多無特征性表現，常以觸診或影像學發現腫塊為首發癥狀。本院收治2例以觸診或影像學發現頸部腫塊就診，根據臨床經驗，需要考慮到異位甲狀腺可能，若B超、MRI及CT等檢查提示為實性腫塊，則應行131I掃描或99Tc掃描進一步明確，根據掃描結果可確定臨床異位甲狀腺，再通過細針穿刺細胞學檢查進一步幫助診斷。其中1例影像學CT提示右頸部腫塊為囊腫，故未首先考慮異位甲狀腺，術前未行核素掃描檢查，乃至誤診。然而當患者以影像學發現肺、縱隔、膽囊等其他部位的腫塊就診，很難想到異位甲狀腺癌，故術前未行核素掃描或穿刺活檢，最后明確為異位甲狀腺癌基本為手術切除病理明確。本院收治的其中1例影像學CT提示右肺上葉后段腫塊，術前診斷首先考慮肺癌，當然未行核素掃描檢查，經過肺及甲狀腺的2次手術乃最后病理確診，術前診斷相當困難，極易誤診。

異位甲狀腺癌需與甲狀腺癌轉移相鑒別。特別是隱匿性甲狀腺癌［7］，臨床上會首先考慮甲狀腺癌肺、頸部淋巴結等轉移。本院收治1例右上肺異位甲狀腺癌，患者頸部甲狀腺內確實有多發腫塊，在沒有行雙側甲狀腺全切病理明確之前，也首先考慮甲狀腺癌肺轉移，頸部甲狀腺組織經細致連續病理切片后確定為結節性甲狀腺腫，才最終將右上肺腫瘤診斷為異位甲狀腺癌。另外1例右頸部異位甲狀腺癌，術中冷凍病理報告右側甲狀腺乳頭狀癌及右頸部腫塊甲狀腺乳頭狀癌，首先考慮右側甲狀腺乳頭狀癌伴右頸部淋巴結轉移，故行右頸部淋巴結清掃術，但術后常規病理提示清掃淋巴結未見癌轉移，右頸部腫塊經過連續病理切片最終病理診斷為右頸部異位甲狀腺囊性乳頭狀癌。總結經驗，異位甲狀腺癌與甲狀腺癌轉移，一般經過連續病理切片檢查可以鑒別［8］。結合組織病理學、免疫組織化學、臨床評價以及影像學才能對得出正確診斷有幫助［9］。Kakudo等［10］將組織學檢查、免疫組織化學及分子克隆分析進行比較，認為當組織學檢查及免疫組織化學對區分異位甲狀腺與甲狀腺癌轉移依據不夠充分時，分子克隆分析使用X染色體連鎖基因來區分很有必要。

目前國內外對異位甲狀腺癌的治療仍無統一的標準方案。國外文獻［11］顯示，手術切除仍是異位甲狀腺癌治療的首選方案，必要時可加行淋巴結清掃術；手術后加行局部放射治療、化療、生物治療、內分泌治療是提高手術生存率的必要手段，對于一些分化較好的乳頭狀癌，術后亦可考慮行放射性131I治療。當然異位甲狀腺癌如能像甲狀腺癌這樣進行腫瘤分期、危險分層確定治療方案則更好。Oral等［12］對患者行腫瘤分期、危險分層后，高危患者均于術后行131I治療。本院收治的其中1例右上肺異位甲狀腺癌行手術切除治療，術后行放射性131I治療及內分泌治療。另外1例右頸部異位甲狀腺癌行手術切除及淋巴結清掃術，術后行內分泌治療。目前這2例患者均在隨訪中，未見腫瘤復發轉移。（本文圖見封三）

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（本文編輯：趙麗潔）

R736.1

B

1007-3205（2012）09-1096-03

2011-12-20；

2012-02-21

徐峰（1979-），男，浙江上虞人，浙江省紹興市人民醫院主治醫師，醫學學士，從事乳腺甲狀腺外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.044