心電圖對擴張型心肌病患者猝死相關危險因素的研究現狀

王海燕，姜衛星（綜述），籍振國，劉坤申（審校）

（1.河北醫科大學第一醫院心血管內科，河北石家莊 050031；2.冀中能源峰峰集團有限公司總醫院普外科，河北邯鄲 056200）

·綜 述·

心電圖對擴張型心肌病患者猝死相關危險因素的研究現狀

王海燕1，姜衛星（2綜述），籍振國1，劉坤申（1審校）

（1.河北醫科大學第一醫院心血管內科，河北石家莊 050031；2.冀中能源峰峰集團有限公司總醫院普外科，河北邯鄲 056200）

心肌病，擴張型；心電描記術；猝死

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是心肌的一種原發疾病，主要特點為左側或雙側心室擴大，并伴有心室舒張和收縮功能障礙。DCM的病因和發病機制至今尚不十分清楚，可以是特發性、家族性或遺傳性、病毒感染和（或）免疫性、酒精性或中毒性。在DCM的眾多病因和發病機制中，其中基因易感性、病毒感染及自身免疫反應在DCM致病過程中起著重要作用。DCM雖然在各年齡組均有發病，但以中青年多見。對DCM患者發生惡性心律失常及猝死的相關因素進行分析，進而篩選出發生心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）或惡性心律失常的高危患者，并對這些高危患者進行早期預防及干預，可使DCM患者從早期預防及治療中獲得更多益處。現就心電圖特征對DCM患者猝死相關危險因素分析，綜述如下。

1 QRS波時限增寬

QRS波群時限增寬提示心室內除極傳導的時間延長，是心室內傳導阻滯的表現。Sha等［1］對128例心功能不全（射血分數≤40%）的DCM進行了觀察，發現QRS波（QRS波時限＜120ms）碎裂的DCM患者和QRS波時限增寬DCM患者（與QRS波時限正常且不具有碎裂性DCM患者相比）都有較高的病死率和快速性室性心律失常事件發生率。Dhar等［2］對多中心自動除顫器植入試驗（multicenter automatic defibrillator implantation trial，MADITⅡ）中的1 232例患者進行研究，其中3/5的患者接受植入型心 臟 轉 復 除 顫 器（implantation cardioverter defibrillator，ICD）及傳統藥物治療，2/5的患者只接受傳統藥物治療。發現藥物治療組的138例寬QRS波群（QRS波群時限≥140ms）的患者發生SCD的風險是窄QRS波群（QRS波群時限＜120ms）患者的2倍多，而ICD治療組，寬QRS波時限患者發生SCD（或由于室速或室顫引起放電的患者發生心律失常）的風險與非寬QRS波群（P＜140ms）患者相同。研究［3］發現，QRS波時限增寬和左束支傳導阻滯是缺血性心肌病或非缺血性心肌病SCD的預測指標。無選擇的心力衰竭人群中調查發現QRS波時限與心肌收縮功能不全線性相關，但與全因性死亡無關［4］。目前，QRS波時限增寬對原發性擴張型心肌病患者猝死預測尚存在爭議。

QRS波群增寬反映了不同部位心肌細胞除極速度、持續時間不一致性增大，即心肌細胞膜電活動的異常，心電活動異常可能導致不同部位心肌細胞除極離散度增大，導致惡性心律失常發生，同時心肌細胞電活動異常往往造成左右心室或左心室內機械收縮同步性降低或喪失，從而加重心力衰竭，影響心臟的射血功能；左束支傳導阻滯引起左心室激動及收縮延遲，導致左心室舒張時間縮短，進而導致左心室充盈時間縮短，進一步降低心臟的射血功能，加重心力衰竭及猝死的發生。同時QRS波時限還受左心室體積大小、左心室收縮末容積及舒張末容積影響，當左心室肥厚、左心室收縮末容積擴大和（或）左心室舒張末容積擴大時都可導致QRS波時限的增寬。這也可能是DCM患者QRS波時限增寬的原因，也可能是導致QRS時限增寬患者病死率高的原因。DCM患者死亡的主要原因為進行性的心力衰竭、惡性心律失常（因心肌本身或心力衰竭導致惡性心律失常），臨床上應用QRS波群時限對DCM患者發生SCD進行危險分層，有助于對DCM患者進行早期干預，早期進行ICD或除顫式心臟再同步起搏器（cardiac resynchronization herapy-defibrillators，CRT-D）治療，預防SCD的發生。

2 QT間期及動態變化

QT間期相當于心室肌的總不應期，代表心室除極和復極所需的總時間，其主要是心室復極時間，在惡性心律失常發生的病理生理機制及患者的危險評估中扮演著重要的角色。

正常竇性心律時QT間期為0.32～0.44s，經心率矯正QT間期為0.40～0.44s，女性較男性稍長。QT間期延長也即心室肌不應期的延長，從而導致心肌興奮性、傳導性、不應期等電生理特性的不一致，易導致惡性心律失常事件的發生。研究［5］發現，QT間期延長與SCD發生密切相關，原發性QT間期延長的患者發生SCD的風險增加5.0倍。Wedekind等［6］研究發現，QT間期＞500ms的長QT綜合征和暈厥是再次發生心血管事件的強烈的預測因素。QT間期延遲往往可導致心肌復極離散度增大，即QT離散度增大。QT離散度增大與各種臨床環境下的心律失常的發生密切相關，如Brugada綜合征、長QT間期綜合征、心力衰竭、冠狀動脈疾病、陳舊性心肌梗死及肥厚性心肌病等。DCM患者的QT離散度較大（正常心肌組織QT離散度＜30ms，＞50ms稱為心肌離散度增大），QT離散度＞80ms是DCM患者發生猝死和心律失常的獨立預測因子［7］。Guo等［8］為探討DCM患者心率變異率、QT間期離散度及心功能的關系，對81例DCM患者進行研究，結果發現QT離散度增加與心力衰竭明顯相關，對DCM患者預后的預測具有較高臨床價值。然而，也有研究［9］發現，DCM的存活者、死亡者及心臟移植者心室肌復極離散度沒有顯著的不同，QT離散度不是心臟性猝死預測因子。目前認為QT間期及QT離散度對DCM患者猝死的危險預測價值尚不確定。可能是DCM猝死者或發生惡性心律失常者與未發生猝死或心律失常事件的DCM患者QT間期及QT離散度的重疊程度較大，也可能與普通心電圖參數受影響因素較多，不能更好反映心室的復極化過程有關。QT間期動態變化對心臟性猝死的危險分層，是一種新穎的方法。QT間期的動態變化包括：QT間期與RR間期的關系（即QT/RR）和矯正心率的QT間期。兩者都為經心率矯正的QT間期，但意義不同，QTc為去除心率影響后的QT間期，QT/RR表示QT間期隨心動周期變化改變的程度，常人白天QT比值為0.196，夜間為0.133。Bao等［10］為了探討QT間期頻率適應性對心臟性猝死預測價值，對55例DCM患者和27例健康人QT間期頻率適應性進行分析，發現QT/RR≥0.210的DCM患者發生猝死率為 54.5%，而 QT/RR＜0.210發生猝死為21.1%，左心室射血分數≤35%并且具有非持續性室速的 DCM患者猝死率為62.5%。QT/RR≥0.210，且具有非持續性室速及左心室射血分數≤35%的DCM患者猝死率77.8%。Iacoviello等［11］對179例有室速和或室顫病史的DCM患者的QT間期動態變化進行了分析，平均隨訪39個月，其中9例發生猝死，15例經歷室速和（或）心室顫動。多變量分析發現，左心室射血分數、非持續性室性心動過速及QT/RR與心律失常事件發生顯著相關。由于心房顫動、起搏心律、異常的心室復極會影響QT間期的動態變化，因此QT間期動態變化作為預測DCM患者發生猝死的一項指標也受到一定的限制。盡管QT間期、QT離散度及QT間期動態變化目前尚未廣泛應用于臨床，但對惡性心律失常及心臟性猝死發生的預測已引起了廣泛關注。

3 信號平均心電圖

信號 平 均 心 電圖（the signal-averaged electrocardiogram，SAECG）即以體表心電圖方式檢測心室晚電位的一種形式。心室晚電位是指出現在QRS波終末并延長至 ST段的低振幅碎裂波。SAECG參數主要包括：QRS波終末電壓低40μV時限（low amplitude signalduration below 40μV，LAS40）及QRS波終末40ms平均平方根電壓（root mean square voltage in last 40 ms of the QRS，RMS40）。Takigawa等［12］對53例接受ICD治療的DCM患者，平均隨訪（55±36）個月，發現24h內超過2次放電患者18例，對此18例患者SAECG分析發現，LAS40≥56ms的DCM患者發生電風暴（室速、室顫等快速心律失常及SCD）風險要比LAS40＜56ms的DCM患者高，預測敏感性達94%，特異性達74%；RMS40≤11.7μV的DCM患者發生電風暴風險比RMS40＞11.7μV DCM患者高，預測電風暴的敏感性100%，特異性71%；LAS40延長10ms發生電風暴風險會增加40%，而當RMS40增加1μV則DCM患者發生電風暴的風險將會降低12%。具有異常 SAECG的 DCM病患者發生 SCD是正常SAECG的DCM患者的3.7倍，總心臟病死率是正常DCM患者2.1倍［13］。很多臨床研究［14］發現，心室晚電位常見于有持續性室速（自發的或誘發）冠心病患者，也可見于DCM患者，異常信號平均心電圖（晚電位陽性）在DCM患者陽性率25%～30%，有持續室速者異常信號平均心電圖檢出率明顯增高。

異常SAECG是缺血性心肌病心力衰竭患者所有死亡的獨立預測因子，而不是原發性DCM死亡的預測因素。心肌活檢證明，心肌組織纖維化多的患者比心肌組織纖維化少的具有長QRS波時限和低LAS40。心室晚電位常發生在有心肌梗死病史的患者，這可能與心肌梗死后形成的瘢痕纖維有關，心肌瘢痕纖維導致心電活動不一致，心電活動的不一致可導致心肌興奮性、傳導性及不應期等的異常，從而促進心律失常事件發生，尤其是快速性室性心律失常發生。

心室晚電位是心肌延遲除極產生電位，是局部不同步緩慢傳導的結果，表明心室內存在潛在折返徑路。心室晚電位促進了心電不穩定性，增加了室速、室顫的發生。當觸發因素（心肌缺血、室性期前收縮、自主神經張力不平衡等因素存在時）激活心室內潛在折返徑路時即可引起室性心律失常。

目前，SAECG主要用于預測室性心律失常事件的發生。異常SAECG可能是持續性室速和心臟性猝死預測指標，SAECG對惡性心律失常及SCD陰性預測值較高，可能是束支傳導阻滯降低了SAECG的預測的特異性，也可能與心室晚電位在不同疾病中的預測價值及預測指標臨界值不同有關。

4 T波電交替

T波電交替（T wave alternans，TWA）指心電圖上T波振幅、形態甚至極性的逐搏交替變化，它與惡性室性心律失常的發生密切相關。TWA為毫伏水平電震蕩，通常情況下裸眼觀察不到，需借助計算機或電腦處理才能觀察到其存在，但在下述與心律失常發生密切相關情況下則比較明顯，甚至可通過體表心電圖觀察到TWA。如長QT間期綜合征、電解質紊亂、心肌缺血等。TWA可以發生在心率加快的正常心臟，也可發生在器質性病變或毒性物質損害的心臟。Calo等［15］對5 681例缺血性和原發性心肌病患者（平均年齡 62歲，平均射血分數32.5%），平均隨訪26個月，發現微伏TWA對缺血性和原發性心肌病患者的心源性死亡和惡性性心律失常預測價值相似，陽性預測值14%，陰性預測值95%。其中陽性微伏TWA的缺血性和原發性心肌病患者發生心源性死亡或惡性心律失常的風險為不確定性微伏TWA的5倍。

植有心臟除顫儀患者發生惡性心律失常（室速、室顫）前的心電圖TWA現象比較明顯。也有研究［16］發現，微伏TWA對室性心律失常事件發生的預測價值不高。T波為心室肌快速復極形成的，對應于動作電位2相、3相，可見TWA，即心室復極電交替。主要是動作電位2相、3相電活動異常。基于此，TWA作為評估ICD植入患者（心肌梗死后左心室射血分數≤40%或心律失常病史）的獲益程度及預測心律失常發生可能優于左心室射血分數，因左心室射血分數主要反映心肌收縮功能，TWA可以直接反映心肌電活動。

關于TWA的機制目前主要有2種觀點：①動作電位（the action potential duration，APD）重建學說；②鈣離子循環學說。第1種觀點認為，動作電位重建是心率增快時動作電位正常復位現象，即超過一定閾值的相同心率下心肌細胞復極時間不完全相同，而是呈長、短交替。這種機制為心率增快時確保心肌舒張期充盈的適應性現象。第2種觀點認為，細胞內鈣離子循環，認為TWA的機制為過快的心室率超過了心肌細胞轉運細胞內鈣離子的能力。對于TWA機制雖2種觀點不同，但都支持TWA的心率依賴性。有研究［17］發現，胸前導聯Ⅴ1～Ⅴ6TWA T波振幅每增加20μV心血管死亡危險比增加1.486倍（95%可信區間為 1.127～1.952，P= 0.005）。TWA過程中T波振幅增高發生心血管病死亡及SCD危險增大。De Ferrari等［18］對1 456例DCM患者進行評定，也發現異常TWA患者（包括TWA陽性及TWA不確定性）發生SCD和（或）致命性心律失常風險比正常TWA患者高3倍。

盡管這些結果明顯指出TWA對DCM患者發生SCD或致命性心律失常危險分層非常有效，但由于TWA為毫伏水平電震蕩，臨床上檢測及發現較為困難，實際其陽性預測價值并不高。TWA具體機制目前尚不十分清楚，通常認為心肌缺血可誘發TWA的發生。鑒于此，TWA反映單個心肌細胞復極交替，最可能出現在心率加快時，認為過快的心室率超過了心肌細胞轉運細胞內鈣離子的能力，從而引起復極交替（TWA陽性標準規定為，心率 ＜100次/min，開始出現＞1.9μV T波交替現象），即單個心肌細胞膜電不穩定性，易引起心律失常發生。TWA易引起心律失常還可能是其增加了相鄰心肌細胞間的電不均一性。TWA與室性心動過速和室顫之間具有密切相關性，合理應用TWA提高室性心律失常診斷正確率和危險分層，鑒別可能發展為致命性心律失常患者。

5 心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）

HRT指在室性期前收縮后，出現竇性心率加速，隨后減速的現象，可有效預測心肌梗死后患者的危險性，見于正常人。如果室性期前收縮后竇性心律的RR間期無明顯變化，表明HRT減弱后消失，見于器質性心臟病猝死的高危人群。

HRT的主要參數包括震蕩起始（turbulance onset，TO）及震蕩斜率（turbulance slope，TS）。TO描述的是室性期前收縮后竇性心率是否存在加速現象，TS是用來描述室性期前收縮后是否存在竇性心率減速的現象。汪永輝等［19］研究發現，DCM患者室性早搏后HRT現象減弱，且DCM患者中TO與左心室射血分數及左心室舒張末內經等明顯相關，HRT可能成為DCM患者自主神經功能狀態的一個新指標。因此，HRT可用來預測DCM患者SCD的風險。有學者對68例DCM患者的研究顯示，HRT參數與心臟病病死率密切相關，TS可以作為DCM病死率的獨立預測指標［14］。震蕩跳躍（turbulance jumping，TJ）指相鄰RR間期最大差值，可以用于預測植入埋藏式ICD的DCM患者室速、室顫的再發生率。HRT的發生機制目前尚不完全清楚，許多研究認為HRT與壓力反射、室性期前收縮直接作用及交感神經、迷走神經張力密切相關。

目前臨床上對DCM患者發生SCD及惡性心律失常預測指標還有室性期前收縮易損指數、T波峰末間期、QRS-T波角度、碎裂QRS波、長-短周期現象等指標。左心室射血分數預測SCD的能力已被很多臨床試驗證實，但敏感性及特異性均較低，但左心室射血分數聯合心室晚電位是多種心臟病患者發生室性心律失常的獨立預測因子，且與心內電生理檢查高度一致。上述無創技術對DCM患者發生SCD或惡性心律失常事件雖都有一定價值，但由于受到技術、環境或一些不可避免因素影響，總體評價其預測價值有限。臨床上應聯合上述指標，綜合分析、客觀評估，必要時可行電生理檢查。目前通過上述檢查手段，雖能發現心電信號異常變化，但引起心電信號變化的內在機制及心肌細胞膜上離子通道具體改變，尚不十分清楚，且上述因素之間的相互關系以及作用機制也需進一步研究。鑒于此，首先應建立敏感性及特異性均較高的預測SCD死或惡性心律失常發生指標，篩選出DCM的高危患者，從而對擴張性心肌病高危患者進行早期預防及治療，降低DCM患者猝死率及病死率。

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（本文編輯：趙麗潔）

R542.2

A

1007-3205（2012）09-1106-05

2011-11-24；

2012-02-01

王海燕（1982-），女，河北魏縣人，河北醫科大學第一醫院醫學碩士研究生，從事心血管疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.048