肝豆狀核變性合并妊娠剖宮產1例圍手術期處理及營養指導

滑麗美，張 琳，邱建宏

（1.白求恩國際和平醫院營養科，河北石家莊 080082；2.河北醫科大學第三醫院兒科，河北石家莊 050051）

·病例報告·

肝豆狀核變性合并妊娠剖宮產1例圍手術期處理及營養指導

滑麗美1，張 琳2，邱建宏1

（1.白求恩國際和平醫院營養科，河北石家莊 080082；2.河北醫科大學第三醫院兒科，河北石家莊 050051）

肝豆狀核變性；妊娠并發癥；腸道營養

患者，女性，41歲，孕6產0流5，宮內孕9+月，發現牙齦出血、下肢水腫2個月于2011年2月5日入院。入院前5年在外院確診為Wilson病。患者孕前已停用青霉胺半年。近2個月發現雙下肢水腫，刷牙時牙齦出血，無鼻出血、頭暈、頭痛、震顫、抽搐等癥狀，孕后精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體質量增加35kg。入院檢查：體溫36.3℃，脈搏86次/min，呼吸22次/min，血壓140/82mmHg；發育正常，營養中等，意識清楚，語言流利，鞏膜輕度黃染，心肺無異常；腹部膨隆，腹圍104cm，腹部移動性濁音（+），肝脾肋下觸診不滿意；宮高34cm，胎心126次/min；雙下肢水腫；四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側橈、膝反射（++），雙側巴氏征（-），雙手指鼻試驗尚穩準，雙手快復輪替動作尚可。B超示：胎兒雙頂徑8.9cm，羊水厚徑6.9cm，胎兒頸部呈“U”形壓迫。眼科檢查角膜色素環陽性。實驗室檢查：尿膽原68μmol/L，尿膽紅素17μmol/L，血白細胞5.67× 109/L，紅細胞3.65×1012/L，血小板79g/L，尿素氮6.84mmol/L，肌酐108.1μmol/L，丙氨酸轉氨酶29U/L，天冬氨酸轉氨酶22U/L，轉肽酶14U/L，堿性磷酸酶183U/L，總蛋白50g/L，白蛋白31.5g/L，總膽紅素38.6μmol/L，直接膽紅素21.3μmol/L，血清銅藍蛋白43.6mg/L。腹部CT平掃示：肝表面不光滑，肝葉比例失調，肝裂增寬，肝質密度不均勻，呈多發結節狀改變，肝內膽管無擴張；膽囊稍大，囊壁增厚，囊內未見異常密度影；脾巨大，密度均勻；肝脾周邊見帶狀水樣密度影；右側胸腔可見少量液性密度影。臨床診斷：①妊娠36+6周，孕6產0臀位，臍帶纏繞；②肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration，HLD）；③血小板減少癥；④腹腔積液；⑤胸腔積液。入院后給予胎心監護，因胎心減慢在全麻下行剖宮產術，娩出一男嬰，體質量2 950g。Apgar評分：1min 10分，5min 10分。手術過程順利，術后胎盤送病理檢查，羊膜、臍帶以及胎盤絨毛均未見病變。給予抗感染，促宮縮，補充血漿、復方氨基酸及人血白蛋白等支持對癥治療。術后按低銅飲食的營養治療原則給予配制營養餐，第1～2天給予低銅清流食，熱量4 686kJ，蛋白質43g（精白米面各100g，雞蛋湯，雞蛋2個+佳膳40g），每日銅攝入量控制在1.55mg以下［1］，第3～6天給予低銅半流食，熱量7 112kJ，蛋白質90.3g（精白米面各150g，雞蛋2個，佳膳56g，奶200g，立適康蛋白粉36g），第7天后改為低銅普食，熱量8 368～9 623kJ，蛋白質108.3g，同時給予豐富的維生素和微量元素。患者術后10d間斷拆線，14d出院。出院時復查血生化：總蛋白49.7g/L，白蛋白29.7g/L，丙氨酸轉氨酶29U/L，天冬氨酸轉氨酶34U/L，轉肽酶17U/L，總膽紅素12.7μmol/L，尿素氮6.73mmol/L，肌酐111.2μmol/L，血小板81g/L。出院后給予低銅高蛋白營養指導，定期隨訪。母親無異常，新生兒發育正常。

討論HLD又稱Wilson病，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。由于血清銅藍蛋白合成減少以及膽道系統排銅障礙，蓄積于體內的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素環等臨床表現［2］。此外，由于肝功能受損致內分泌紊亂、促性腺激素分泌減少，可出現月經失調、閉經、流產等，受孕率極低。

結合患者肝脾腫大、腹水、血清銅藍蛋白降低及角膜色素環等典型臨床表現，本例患者符合中華醫學會2008年制定的《肝豆狀核變性的診斷與治療指南》HLD的診斷［3］。HLD患者由于大量銅沉積在肝、腦、腎、骨骼、角膜及其他組織，導致器官功能異常。血清銅藍蛋白、血清銅含量降低和24h尿銅含量增加，以及眼部色素環出現是確診HLD的主要依據，其中K-F環具有較高的特異性。本病的致病基因位于染色體13q14.3，該基因突變使該酶喪失功能而致病［4］。世界范圍內出現該病基因頻率為0.005 6，患病率為1/33 500。妊娠合并HLD對母嬰危害極大，也較為罕見。由于肝功能異常，雌激素滅活作用減弱，促性腺激素分泌減少，造成排卵功能障礙，出現月經不調、閉經而影響及阻止受精卵著床［5］，導致不孕。即使妊娠，流產率、早產及圍生兒病死率極高。本例患者孕6流5，也證實了HLD患者成功孕產的困難。HLD常使妊娠晚期的孕婦出現妊娠期高血壓疾病、產后出血、產后感染，孕期由于血容量增加及子宮的壓迫，使門靜脈系統充血，壓力升高，可致食管曲張靜脈破裂，病死率極高。此外，分娩的勞累，脫水，創傷切口感染，血小板降低而引起的大出血及藥物可能引起肝細胞進一步損傷壞死，嚴重者可致肝性腦病死亡，因此HLD患者妊娠的風險極大。在待產過程中應加強圍手術期處理，積極防治各種并發癥，降低肝腎損害程度；密切監測胎兒的生長發育，必要時終止妊娠。

銅是一種人體必要的微量元素，微量的銅對于維持正常生命活動是必要的，但體內銅蓄積或沉積太多會危害人體健康［6］。HLD患者由于缺乏參與膽汁排銅的酶，銅不能經肝臟代謝從膽汁排出而沉積于機體各組織器官中，對機體造成損害［7］。因此，本病治療以促進體內銅的排泄及減少銅的吸收、保護肝臟及對癥治療為原則，需要終身服藥。目前常用的D-青霉胺+鋅制劑能結合肝及其他組織中的銅，促進尿銅排出，但青霉胺對母嬰有不良反應。本例患者孕前半年自行停用青霉胺，以減輕藥物對母嬰的影響，但同時也加速了病情的進展。對此類患者，合理低銅飲食及減少銅的攝入對穩定病情有重要意義。在飲食治療上應嚴格限制銅的攝入，每日銅的攝入量控制在1.55mg以下；其次是充足的熱量、高蛋白和適量脂肪。本例患者產后熱量由4 686kJ逐漸增加到9 623 kJ，蛋白質由43g增加108.3g。充足熱量、高蛋白飲食可促進受損的肝細胞修復和再生，適量脂肪可以防止脂肪肝形成而加重肝細胞變性。同時，要給予豐富的維生素和微量元素，肝硬化時鋅的排出增加，維生素C、鋅、鐵、硒可抑制銅的吸收［8］。此外，要防止鈣、磷代謝障礙引起骨質疏松，及時補充維生素D和鈣，在烹調上避免使用銅制餐具，忌油炸、粗硬食物，防止消化道出血。

HLD為遺傳性疾病，對社會、家庭及本人健康都不利，為提倡優生優育，提高國民素質，對有家族遺傳史或患有HLD的女性，確診懷孕應建議早期流產或行絕育。

［1］ 李娟，戈花妮，王敏.肝豆狀核變性合并妊娠1例［J］.實用醫技雜志，2006，13（6）：1028-1029.

［2］ ALA A，WALKERA P，ASHKAN K，et al.Wilsonˊs disease［J］. Lancet，2007，369（9559）：397-408.

［3］ 中華醫學會神經病學分會帕金森及運動障礙學組，中華醫學會神經病學分會神經遺傳學組.肝豆狀核變性的診斷與治療指南［J］.中華神經科雜志，2008，41（8）：566-569.

［4］ 李鴻，宋力，黨利亨，等.Wilson病基因突變的檢測和分析［J］.天津醫藥，2008，36（1）：4-6.

［5］ 劉殿芹.肝豆狀核變性合并雙胎妊娠1例［J］.中國實用婦科與產科雜志，2001，17（7）：418.

［6］ 史莉瑾，邢紅霞，王玉梅，等.50例肝豆狀核變性神經系統癥狀的臨床研究［J］.中國實用醫藥醫學，2010，5（14）：85-86.

［7］ 謝秀文，李堂.兒童肝豆狀核變性80例治療效果的隨訪研究［J］.中國當代兒科雜志，2010，5（12）：398-400.

［8］ 何志謙.人類營養學［M］.北京：人民出版社，1988：314-322.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）08-0833-03

2012-02-10；

2012-04-12

滑麗美（1965-），女，河北保定人，白求恩國際和平醫院主任技師，醫學學士，從事臨床營養研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.006