顱腦外傷146例手術治療體會

劉 棣，吳佩豐，汪仁和

（安徽省太湖縣醫院神經外科，安徽太湖 246400）

顱腦外傷146例手術治療體會

劉 棣，吳佩豐，汪仁和

（安徽省太湖縣醫院神經外科，安徽太湖 246400）

目的總結重癥顱腦損傷手術治療體會，尋找提高治愈率、降低致殘率及病死率的治療經驗。方法對2007年1月—2011年6月146例顱腦外傷手術患者臨床資料進行回顧性分析。結果146例患者中，急診手術110例，雙側血腫清除30例，二次手術6例。術后恢復良好70例，占47.9%；輕殘39例，占27.6%；重殘16例，占11.0%；死亡21例，占14.4%。結論顱腦損傷的患者，只要有手術指征，宜及時手術，術后需加強脫水，積極預防顱內遲發性出血、腦血管痙攣、肺部感染、上消化道出血、癲癇及腎衰竭等并發癥，注意營養支持，保持機體內環境穩定，后期輔以高壓氧治療，是降低顱患者致殘率、病死率重要措施。

顱腦損傷；外科手術；治療

2007年1月—2011年6月我科對收治的146例顱腦外傷患者采取了及時的手術治療，取得了較好的效果，現將其受傷原因、臨床表現、治療方法及診療體會進行回顧性分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組顱腦外傷手術患者146例，其中男性94例，女性52例，年齡5～76歲。致傷原因，交通事故95例，墜落傷37例，打擊傷9例，其他5例。

1.2 臨床表現：閉合性顱腦損傷98例，內開放性顱腦損傷41例，開放性顱腦損傷7例；術前格拉斯哥昏迷評分3～5分40例，6～8分98例，9～12分8例；術前腦疝46例。血腫類型，單純硬膜外血腫40例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫68例，腦內及硬膜下血腫38例。合并傷45例，其中肝挫傷伴裂傷4例，脾破裂7例，肋骨骨折13例，血氣胸及肺挫傷7例，四肢骨折14例。

1.3 治療方法：146例均手術治療，其中二次手術12例，雙側或二處血腫同時手術35例，3處血腫同時手術1例，血腫清除加去骨瓣減壓110例，氣管切開68例，術后均給予脫水、止血、抗感染、腦保護、防癲癇及支持對癥治療，度過急性期部分行高壓氧治療。

2 結 果

術后3例因放棄治療自動出院，余病例根據格拉斯哥預后評分結果如下，恢復良好70例（47.9%）（其中單純硬膜外血腫40例），死亡21例（14.4%）（3例肺部感染，2例多器官衰竭，16例廣泛腦挫傷伴腦腫脹致腦干損傷），輕殘39例（27.6%），重殘16例（10.9%）。

3 討 論

目前認為，顱腦損傷早期死亡常取決于原發性腦損傷的輕重程度，適當及時治療，可以減少和避免腦損傷后些繼發性病理改變，可提高部分患者的療效，改善預后，在腦損傷后的繼發性病理過程中，顱內壓增高及腦缺血缺氧是導致各種繼發性情況的基礎［1］。因此，在重癥顱腦損傷的早期治療過程中，防止局部及全腦性缺氧、增加腦血流、改善腦灌注及降低顱內壓是極其重要的。我們體會有以下幾個方面：（1）保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環功能，要及時清除口鼻咽部的血塊、痰液和異物，昏迷患者，特別是痰液較多或合并有肺挫傷的昏迷患者，宜早期行氣管切開，必要時緊急氣管插管，根據病情盡早使用呼吸機輔助呼吸。減少肺部并發癥，改善腦缺氧，可以減少和避免腦損傷后繼發性病理改變［2］。我們采取早切早拔原則，能提高這部分患者療效，改善預后。（2）及時手術。對于具有手術指征患者，一定要及時手術［3］。尤其是患者傷后短時間CT片顯示無明確手術指征，但患者煩躁不安，意識狀況進行性加重，需隨時復查頭顱CT，決定是否手術。對于下列情況需采取手術治療。①顱內血腫，引起腦受壓、腦疝危象，CT腦中線移位＞5mm，一側或雙側瞳孔散大者，或上矢狀竇、橫竇破裂（直接傷或骨片刺破），引起大出血或顱內血腫，主張急診手術。②幕上血腫≥30mL，中線結構移位，或占位效應明顯。③雙側血腫患者，中線結構偏移≥0.5cm，單側血腫患者中線結構偏移≥1cm。④硬膜下血腫合并有腦挫裂傷或腦內血腫血腫量≤30mL，中線移位≤5mm，受傷時與醫院就診時的GCS評分下降≥2分。⑤幕下血腫≥10mL，幕上腦室擴大者。⑥血腫主要集中部位在額顳部或跨橫竇和后顱凹。⑦開放性顱腦損傷，特別是傷道大出血或同時有顱內血腫、腦受壓；穿通性腦損傷，腦室傷，大量腦脊液外漏引起腦塌陷。⑧顱骨凹陷或粉碎骨折，骨刺入腦內有腦挫裂傷或有壓迫癥狀或合并有癲癇患者。凹陷骨折深度＞1cm患者。⑨彌漫性腦損傷（腦軸索損傷，腦腫脹）引起腦受壓、腦疝，非手術治療無效［4］。⑩顱底骨折或直接傷，海綿竇段頸內動脈損傷，假性動脈瘤，大量動脈性鼻出血［5］。其手術原則應先處理顱內占優勢血腫或病灶。對腦挫裂傷并發硬膜下血腫、腦疝患者，術中宜徹底清除血腫和損傷失活之腦組織，額葉及顳極可行腦葉切除，主張去骨瓣減壓，凡血腫靠近顱底，CT片示環池不清者骨窗宜盡量做低［6］，硬膜修補縫合需保留一定空間，防止術后遲發性出血和腦腫脹，致腦干受壓。凡是腦挫傷范圍廣泛，腦腫脹嚴重，主張行大骨瓣減壓手術［7］。本組有17例因額顳部腦挫傷伴硬膜下血腫、腦疝，行標準大骨瓣減壓，除2例合并腦干損傷死亡外，其余術后效果均較好，術中皮瓣止血需徹底，本組3例因去骨瓣行顳肌下減壓，皮瓣止血不徹底，術后復查CT示遲發性硬膜外及硬膜下血腫。再次手術。術后需根據術前CT、術中情況及復查CT等綜合考慮制定下一步治療方案。術前CT示環池不請，有腦干損傷表現，腦疝時間較長者，手術效果均較差。（3）兼顧并發傷處置，分輕重緩急，休克要積極尋找原因，抗休克治療。本組2例合并有肝脾破裂，術前發現血壓下降，血紅蛋白稍偏低，腹腔穿刺抽出新鮮不凝血，CT證實有肝、脾破裂，急診普外科會診行剖腹探查，控制腹腔內出血后，接著行開顱手術，術后恢復良好。合并有肋骨骨折，血氣胸者需請胸外科會診，本組有7例患者行胸腔閉式引流。合并四肢骨折者，需請骨科會診行相關治療。（4）加強脫水治療，積極防治并發癥。重癥顱腦損傷患者脫水治療是關鍵［8］，通常使用甘露醇、速尿、甘油果糖及人體白蛋白。特重型顱腦損傷，諸多因素使肺部感染發生率較高，本組患者有57例合并不同程度肺部感染，其中真菌感染5例，嚴重肺部感染必將引起低氧血癥加重腦損害，因此規范氣道護理，送檢痰培養及痰找真菌，選擇敏感抗生素使用，對于防止肺部感染極為重要。高熱患者，需給予冰塊持續降溫，輔以冰帽、冰毯及冬眠療法［9］。創傷性蛛網膜下腔出血也可導致腦血管痙攣，本組患者術后第3天常規使用尼莫通、依達拉奉、丹參等藥物，明顯減輕腦血管痙攣致繼發性腦損傷，降低外傷性腦梗死發生率。腎功能不全也是常見并發癥，通過減量或停用甘露醇，或后期顱內壓下降后，將甘露醇與甘油果糖交替使用，密切檢測尿量及腎功能變化，避免使用對腎臟有損害的藥物。本組有6例并發腎功能不全，停用甘露醇，使用腎必胺及利尿合劑等藥物，腎功能逐漸改善，有1例因合并肺部感染致多器官衰竭死亡。（5）營養支持，本組昏迷患者均使用鼻飼飲食，充足腸內營養，維持水電解質平衡，增加患者免疫力，減輕腸道細菌異位［10］，對減少多器官功能不全患者及上消化道出血均有重要意義。（6）度過急性期患者，可行高壓氧治療，有利于解除腦組織缺氧，加速毛細血管再生及側支循環建立，阻斷腦細胞變性壞死過程，有利于患者康復［11］。

通過總結146例顱腦損傷手術治療后的體會得出，凡是重癥顱腦損傷患者，只要有手術指征，宜及時手術，術后需加強脫水，積極預防顱內遲發出血、腦血管痙攣、肺部感染、上消化道出血、癲癇及腎衰竭等并發癥，注意支持營養，保持機體內環境穩定，后期輔以高壓氧治療，是降低患者致殘率、病死率的重要措施。

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（本文編輯：劉斯靜）

R651.1

B

1007-3205（2012）08-0933-03

2012-03-15；

2012-04-23

劉棣（1963-），男，安徽太湖人，安徽省太湖縣醫院主治醫師，從事神經外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.022