論疑難病癥的辨治思路與方法

瞿岳云

（湖南中醫藥大學中醫診斷研究所，湖南 長沙 410007）

論疑難病癥的辨治思路與方法

瞿岳云

（湖南中醫藥大學中醫診斷研究所，湖南 長沙 410007）

疑難病癥；辨證論治；從痰論治；從瘀論治

疑難病癥，給人類健康構成極大的危害，因而不僅受到醫學界，同時也受到社會的高度關注。醫學界近幾十年來對疑難病的流行病學調查以及對其中若干疾病病因病理的闡述取得了可喜成績，但在治療上鮮有突破性的進展，而中醫藥學在幾千年的實踐中，積累了許多治療疑難病癥的寶貴經驗。

明代著名醫家張景岳說：“醫不貴能愈病，而貴能愈難病；病不貴能延醫，而貴能延真醫。夫天下事，我能之，人亦能之，非難事也；天下病，我能愈之，人亦能愈之，非難病也。難其事之難也，斯非常人可知；病之難也，斯非常醫所能療，故必有非常之人，而后可為非常之事；必有非常之醫，而后可療非常之病。”(《景岳全書·傳忠錄·病家兩要說》)縱觀中醫發展史，凡在學術上有所建樹者，不是在理論上有所突破，就是對疑難病的診療上有所突破，或建立新方新法，或臨床療效卓著。疑難病癥的辨證治療是中醫學研究的新領域。深入開拓中醫治療疑難病癥的研究，是現實臨床實踐的急切需要，特別是隨著時代的發度，新的疑難病癥又不斷增多，現代人類不少疾病，西醫學亦苦無良法，療效不佳。因此，加強中醫對治療疑難病癥的研究，發掘、探索中醫治療疑難病癥的理、法、方、藥規律，不僅是臨床的客觀需要，更是發展中醫學術的重要戰略之一。

1 疑難病的概念

疑難病是中醫學術常用的一個比較古老傳統的概念，具有中醫辨治兩方面的特點，范圍頗廣，概念比較籠統，臨床各科都有不少疑難病。關于疑難病的概念，自古至今論述頗多，但一直未能取得統一認識或意見。從“疑難病”字面意義上講，“疑”主要是指辨證方面而言，癥狀紛雜或罕奇，證候疑惑，病機復雜，致使辨證難明，診斷難定。“難”主要是指治療方面而言，或診斷不明，無法治療；或診斷已定，療效不佳，甚至治療無效。在古代《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等眾多的中醫經典著作中，對一些醫家困惑不解、療效不佳、預后不良的疾病，多用“難治”、“難已”、“不治”、“死證”等概念來描述，這些均有“疑難病”的類似概念。隨著時間的推移，現代科技的進步，中醫學科自身也得到進一步的發展，有關疑難病診治的臨床報道及概念的理論探討越來越多。眾多中醫學者從各自不同的思想、觀點、認識、理解及視角出發，對疑難病的概念提出了自己的看法。中醫疑難病具有以下幾個特征[1]：

（1）臨床表現繁多、紛雜、罕奇：患者身患多種疾病，臨床表現繁多紛雜而疑似，或癥狀體征奇特罕見，因而難以進行辨別、診斷與治療。

（2）病因病機錯綜復雜：臨床常虛實互見，寒熱錯雜，外感內傷，表里同病，新病宿疾交織等。

（3）證型難分難辨：患者癥狀紛雜，或病機復雜，或癥狀奇特少見，證候疑惑，認識不清，猶豫不決，診斷上難以定論。

（4）臨床治療效果不佳，預后不良或無效：臨床上病程漫長，邪盛正衰，久治不愈，療效不佳；或病情復雜，治療難收預期效果，其預后不良；或診斷易定，辨證易明，但目前尚無特效療法或方藥，因而無法治療或治療無效。

（5）中醫與西醫疑難病范圍不盡相同：疑難病除難治外，還有辨證診斷不易方面的含義；難治病是一個比較新的概念，多指現代醫學領域中的疾病，診斷不難，難在醫學界公認沒有好療法或療效不佳，以難治為主要特點。中醫疑難病與西醫疑難病，既有聯系又有區別。有些疾病，中醫、西醫專家均認為屬于疑難病或難治病；有些疾病西醫認為是難治病，但對中醫來說正是其專長；而有些疾病屬中醫的疑難病，西醫卻不認為難治，有的已經解決或正在解決。

綜上所述，我們可以給疑難病這樣一個描述：疑難病是指在醫學發展過程中的某一時期內，學術界所公認的，具有診斷辨證難、臨床治療難等特點的臨床各科疾病的總稱。

2 中醫辨治思路

2.1 詳審常與變

臨床中疑難雜癥百病叢生，不但表現繁多，而且在病因、病機上很難把握，因此治療也頗為棘手。患者為何會無端患病？疾病表現為何會千奇百怪？如何來處理疾病？在臨床上沒有無原因的證候，任何疑難病的證候都是在某種原因的影響和作用下，患病機體所產生的一種病態反映。傳統辨證論治手段對于指導分析和診斷普通疾病盡管已經非常完備，但在臨床中卻往往遇到患者病情“疑、難、雜”的特點，這時就需要采用獨特的思維方法。尤其是對疑難病病因的個性探索，不僅要理解多病共因，也要追究百病百因，并將兩者有機地結合起來，不要完全滿足于“三因”學說。審癥求因要做到不囿表面所見，臨床細究病因，拓寬思路，辨證入微。

疑難病的病性復雜難辨，臨床多見陰陽錯雜，虛實并存，寒熱兼夾。辨病位，任何疾病大都歸屬五臟六腑，這是無疑的。然而，疑難病的病位，又應結合臨床思辨來定位。在疑難病的治療中，沒有一個診斷、一套治療方案是始終不變的，而是隨著疾病發展而定位。如肝硬化腹水，病位在肝，但當出現腹水時，就應看到肝硬化波及脾腎的因果關系，此時側重于調理脾腎。換言之，肝硬化在通常的條件下，以疏肝軟堅散結為治，而在腹水突出的情況下，治療又應側重脾之運化，腎之通調功能。

2.2 沖破西醫禁錮

許多醫生臨證時往往自覺或不自覺地拘泥于西醫病名或檢驗結果，不同程度地束縛了中醫傳統辨證論治的臨證思路。中醫治療疑難病，必須遵循傳統的理論體系，學好用好辨證論治，突出中醫特色，不要拘泥于西醫的病名診斷，要從整體觀、動態平衡觀、天人相應觀、七情與臟腑內在聯系出發，運用中醫診察疾病的方法步驟，對整個病情進行分析、判斷，辨出病證，然后進行論治。

2.3 辨識真假疑似

疑難病的證候往往表里不一，癥狀雜亂，許多病都有種種假象。許多疑難病療效不佳就是由于真假難辨，或真假誤辨所致。故臨床要特別注意鑒別陰盛格陽、陽盛格陰、大實有羸狀、至虛有盛候等情況，還要注意臟腑主病主癥與各臟腑間的相互關系。對一些證候、病狀、舌脈不一致的病證，要善于從舌脈方面認真加以審辨。辨別真假，還要注意識別某些西藥引起的假象，如服用雌激素可致舌質紅，服用某些抗生素可致舌苔增厚出現黃褐苔、黑毛苔等。隨著應用西藥的情況日見增多，對于識別因某些西藥所致的舌象，唯有以辨證為依據才能提高療效。

2.4 破常規辟蹊徑

一些疑難病，采用中醫傳統治法，即使辨證準確，用方用藥合理，但其療效卻不一定滿意。對這類病證，不必一味拘泥于傳統辨證或固守某法某方，而是應開拓思路，融匯新知，老法新用，中西結合，以提高臨床療效。同時，吸取現代科學研究成果，實踐證明把現代中藥藥理研究成果與傳統中醫辨證論治結合起來，用于治療一些疑難病，是一條大有潛力的途徑。從總體講，中醫學作為一門科學，必須不斷地吸取現代科學研究成果為我所用，補己之短，以求發展，而不能孤芳自賞，固步自封。

2.5 心中有西醫，眼中無西醫

所謂心中有西醫是在對疑難病的診斷上，在治療效果監測上，在預后的判斷上，應用現代醫學的手段和技術，盡量做到診斷明確，使我們知道我們面對的究竟是一個什么疾病，它的目前治療水平怎么樣？西醫有無特效的治法和藥物？它發展到哪個階段？預后如何？有沒有給中醫留下治療余地？辨病不只是為明確病名，要認識疾病發展全過程總規律，還要盡可能弄清疾病的病理組織變化、生理功能紊亂及相應的生化或分子水平的改變基礎。更有一些疑難病通過中西醫綜合治療后，臨床癥狀消失了，但西醫的實驗室指標并未得到改善，實際上病情仍在發展，如慢性肝炎，病人感覺一切都很好，化驗卻發現轉氨酶依然很高，此時如不借助西醫診斷而僅根據臨床癥狀消失而停止治療，慢性肝炎失去監測而釀成肝硬化，從而失去了有效的治療時機。所謂眼中無西醫是說要拋開西醫傳統認識對治療的束縛，完全用中醫理論去辨證治療，只有這樣才能變不治之證為可治之證，在確立治法方劑選用藥物時不受西醫的干擾[2]。

3 中醫辨治方法

國醫大師朱良春教授常言，世上只有不知之癥，沒有不治之癥。如果不能治，那是我們尚未認識客觀存在的許多確有療效的未知方藥的緣故。正如《靈樞》曰：“未可治者，未得其術也。”只要能抓住疑難病癥辨治的關鍵，辨“疑”不惑，治“難”不亂，事實上大部分疑難病還是可辨可治的。面對客觀存在的諸多疑難病癥，古今中醫學家迎難而上，從實踐中探索出不少治療疑難病癥行之有效的方法，概括起來主要是從痰、從瘀、從毒、從虛等辨治。它既顯中醫特色、優勢而又神奇！常出奇制勝，使不少疑難病癥“柳暗花明又一村”。

3.1 從痰論治

痰是機體水液代謝障礙所產生的病理產物，也是致病因素，具有雙重性，是致病因子和病理產物的統一體。因痰繼發的病癥，特別是疑難病癥很多，頗為復雜，見癥多端，故中醫有“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”之說。

中醫所說的“痰”可分為兩類。一類是有形可見之痰濁，即呼吸道和其他部位的病理產物。一類是無形不可見之痰，可見諸不明原因，病機復雜，但癥狀具有“痰”的特點的一類病癥。痰留于體內，隨氣升降，無處不到，或貯之于肺，或停之于胃，或蒙敝心竅，或擾動肝膽，或流竄經絡，變生諸證。因停痰部位不同，故產生的病變各異。誠如《類證治裁》所說：“痰在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在腎則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經絡則腫，在四肢則痹，變幻百端。”痰之為病，病勢纏綿，病程較長，病位廣泛，變化多端，易擾神明，癥狀以病變部位的悶、脹、痞、困、重、麻為主，好發腫塊，一般不紅不腫不痛，根腳散漫，脈象弦或滑，苔白或白膩。痰性粘滯，故病情纏綿，不易速愈；痰屬陰邪，故腫塊不紅不腫；痰濁阻遏氣機，影響氣血流通，故有悶、脹、麻、重之感；痰隨氣行，無所不至，故發病部位不一。凡見上述諸癥，其病機都與痰有關，故諸多疑難病癥從痰論治，常獲良效。

3.2 從瘀論治

清代著名醫學家王清任，其著力于血瘀證的研究，著《醫林改錯》一書，發前人之未發，創制血府逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、補陽還五湯等用治血瘀證的著名方劑，頗為后世醫家所稱頌，至今仍然廣泛地應用于臨床各科疑難病癥的治療。驗之實踐，辨證無誤，效如桴鼓。

因病致瘀，稱為“瘀血”；因瘀致病，稱為“血瘀”。瘀血是一種病理產物，可謂之第二致病因子。疑難病癥一般病程較長，遷延不愈，往往引起人體臟腑經絡氣血的瘀滯。因瘀繼發的病證很多，故在中醫學中素有 “久病入絡”、“久病多瘀”、“久病瘀血作祟”、“頑疾多瘀血”、“瘀生百病”之說。諸多疑難之疾，從瘀論治，首先當是對血瘀證的辨識診斷。對血瘀證的診斷依據，概而言之，主要有三個方面。

其一，主要依據：固定性刺痛、絞痛并拒按，夜間尤甚；舌質紫暗，或有瘀斑點，舌下靜脈曲張瘀血；病理性腫塊，包括內臟腫大，新生物，炎性或非炎性包塊，組織增生；血管異常，人體各部位的靜脈曲張，毛細血管擴張，血管痙攣，唇及肢端發紺，血栓形成，血管阻塞；血不循經而停滯及出血后引起的瘀血、黑糞、皮下瘀斑，或血性腹水；月經紊亂，經期腹痛，色黑夾塊，少腹急結等；面部、唇、齒齦及眼周紫黑；脈澀，或結，或代，或無脈。

其二，其他依據：肌膚甲錯(皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多)；肢體麻木，或偏癱；精神狂躁；腭黏膜征陽性(血管曲張、色調紫暗)。

其三，實驗室依據：微循環障礙；血液流變異常；血液凝固性增高，或纖溶性降低；血小板聚集性增高，或釋放功能亢進；血流動力學障礙；病理切片示有瘀血表現；特異性新技術顯示血管阻塞。諸多疾病，特別是疑難疾病及某些奇異怪癥，運用常法治之不效，而從瘀論治竟獲良效者，從現代中藥藥理研究的角度視之，乃是因為活血化瘀類藥物，具有改善微循環和血液流變性，降低血脂和抗動脈粥樣硬化作用；抗心肌缺血及耐缺氧作用；抗纖維化、抗炎和鎮痛作用，以及調節免疫功能的作用。

對因邪實而致的血瘀，當祛邪以化瘀；對正虛而致的血瘀，則應扶正以祛瘀。同時應辨別臟腑病位，掌握主癥特點和病的特殊性，采取相應的各種具體祛瘀法，才能加強治療的針對性，提高對疑難病癥治療的療效。對活血祛瘀藥的選擇，必須符合辨證要求，盡量注意發揮各個藥物的特長和歸經作用。特別是蟲類祛瘀藥，為血肉有情之品，形勝于氣，走竄善行，無處不到，如水蛭、土鱉蟲、穿山甲、蜣螂等，均屬祛瘀之峻劑，性雖猛而效甚捷，必要時可權衡用之。

3.3 從毒論治

“毒”在中醫學中具有很廣的概念，從病因病機到藥物治療，都與毒有著密切的關系。此所言之毒主要是指毒邪，諸多病邪的進一步發展，邪盛生毒，無論其性質為何，均可概稱為“毒邪”。從毒論治已逐漸成為疑難病的現代治法之一，并正在引起國內外眾多醫學家的關注。

此從毒論治的另一方面含義，是指以有毒性成分的藥物組方或單劑，用來治療因邪毒所致的疾病，前人稱“以毒攻毒”。疑難病癥常常經過常規常藥治療而療效不顯，在臨床用藥時，可以適當選用有毒藥物，常起到“毒藥起沉疴”的功效。如斑蝥制劑治療肝癌、馬錢子治療食管癌、全蝎治療肺癌、雷公藤治療類風濕性關節炎、狼毒合烏梢蛇治療銀屑病等，已在臨床上廣泛運用，且取得較為滿意的療效。上述臨床治療用藥說明，“以毒攻毒”治療疑難病已逐漸被廣大醫務工作者所接受。

3.4 從虛論治

此言虛者，從臟腑而論主要是指脾、腎虛損，因腎為先天之本，脾為后天之本。疑難病癥病程多長，久病致虛，或歷經治療，藥物雜投，邪未去而正已損，故諸多疑難病癥，扶正緩圖，培補脾腎，臨床當從脾腎虧虛求治為本。

腎為先天之本，陰陽之根，水火之宅，人之性命所系也。腎藏精，精生髓，腦為髓海，腎主水液，主納氣，主命火，腎上開竅于耳，下開竅于二陰，其華在發，在體主骨，齒為骨之余，與膀胱相表里，五行屬水，通于冬季。從現代醫學角度視之，中醫學腎的功能，廣泛涉及泌尿系統、神經系統、內分泌系統、生殖系統、呼吸系統和血液系統等諸多方面，因而從病理的角度而言，明代著名醫家張景岳說：“五臟之傷，窮必及腎”。腎為先天之本，藏元陰元陽，“五臟之陽非此不能溫，五臟之陰非此不能滋”，故諸多疑難病癥從腎虛論治，乃治病求本之施，并不拘泥于“腎臟系統”疾病。故臨床上諸多疾病，特別是一些慢性疑難病癥，在其發生發展到一定階段，最終皆遷延傷損于先天之本的腎，導致腎之陰陽精氣虧虛。據此之理，中醫在幾千年的臨床實踐中，積累了以此從腎虛辨證論治的豐富經驗，并形成了中醫學領域的“腎命學派”，其理論與實踐現仍廣泛地應用臨床各科。

脾(胃)為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆以受其氣。《慎齋遺書》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃。”故歷代醫家對許多病證，多從脾胃立法，如“補土生金”、“見肝之病，當先實脾”、“治痰不治脾胃，非其治也”等，足見調理脾胃在疑難病治療中的實際意義。脾胃虛弱會直接影響藥物的吸收轉輸，久病中虛，運化無力，故調理脾胃之劑，藥量宜輕，寧可再劑，不可重劑，重則欲速而不達。另一方面，前述從痰、從瘀論治者，就其成因亦多無不與脾虛相關。中醫認為，脾為生痰之源，氣為血之帥，氣虛則血瘀。

疑難病癥多非一臟一腑為病，病變往往涉及多個層次、多個臟腑。由于病的特異性，首犯部位不同，所病臟腑亦有先后主次之別。如哮喘的病變過程涉及到肺、心、腎等多個臟器，但總以肺氣上逆為主，病變主臟在肺，同時因肺為氣之主，腎為氣之根，心脈上通于肺，病則互為因果，故與心、腎亦有密切關系，后期可因肺不主氣、腎不納氣、命門火衰、心陽失用而導致喘脫。

中醫中藥治療疑難病癥具有一定優勢，不僅有系統的理論指導，更有豐富的經驗積累，在現代醫學飛速發展的今天，中醫學只有在解決危重疑難病癥上狠下功夫，適應當代防病治病的新要求，才能跟上時代的步伐，彰顯出自身的價值，自強于世界醫學之林。

[1]李積敏.中醫疑難病的概念及范疇[J].疑難病雜志，2003，2（5）：257－258.

[2]姬愛冬.劉友章教授內科疑難病中醫診治思路與方法[J].河南中醫，2007，27（3）：23－25.

Thoughts and methods of differentiation and treatment of incurable diseases

QU Yue-yun
（Institute of TCM Diagnosis,TCM University of Hunan,Changsha，Hunan 410007,China）

incurable diseases;syndrome differentiation and treatment;treat according to phlegm;treat according to stasis

R22

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.002.007.04

2012－07－25

瞿岳云（1950-），男，湖南望城人，教授，博士研究生導師，主要從事中醫診斷學教學與研究工作。

（本文編輯 李路丹）