糖尿病性腎衰竭患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺37例手術(shù)體會(huì)

蘇鐵柱，白 惠，幺文博

（1.河北省唐山市遷西康利醫(yī)院急診科，河北唐山 064300；2.河北省唐山市人民醫(yī)院外科，河北唐山 064300）

糖尿病性腎衰竭患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺37例手術(shù)體會(huì)

蘇鐵柱1，白 惠1，幺文博2

（1.河北省唐山市遷西康利醫(yī)院急診科，河北唐山 064300；2.河北省唐山市人民醫(yī)院外科，河北唐山 064300）

目的探討糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的早期手術(shù)方式，更好杜絕動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失敗。方法手術(shù)前行雙上肢彩超后，在肘上選擇肱動(dòng)脈-肘正中靜脈或肱動(dòng)脈-貴要靜脈端側(cè)吻合建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，供透析使用。結(jié)果37例內(nèi)瘺術(shù)后通暢均良好，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間2～24個(gè)月，平均11個(gè)月。其中20例仍在繼續(xù)使用。7例因家庭條件放棄治療，8例因患者不在本地失訪(fǎng)，2例因并發(fā)癥死亡。結(jié)論糖尿病性腎衰竭患者早期確定手術(shù)方法，在肘上高位建立動(dòng)靜脈瘺維持透析是比較好的方法。

糖尿病；腎功能衰竭；肱動(dòng)脈

糖尿病腎衰竭尿毒癥患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析，良好的血液通路是保證順利血液透析的關(guān)鍵。但長(zhǎng)期透析后常出現(xiàn)血管堵塞，瘺管不能使用。2008年以來(lái)，我們對(duì)糖尿病腎病患者行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗或前臂血管無(wú)法利用的患者，選擇肘上建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺即高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組糖尿病性腎衰竭患者37例，男性14例，女性23例，年齡42～85歲，平均60歲。全部為終末期腎臟病患者，需要長(zhǎng)期血液透析治療。

1.2 手術(shù)方法及選擇：患者手術(shù)前雙上肢動(dòng)靜脈彩超血流圖像顯示，雙上肢動(dòng)脈硬化患者37例，肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈動(dòng)脈硬化，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈管壁不光滑，有部分鈣化斑塊，血流差。其中28例患者手術(shù)采用局部麻醉，取肘前“S”切口或臂內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端縱切口，沿切口切開(kāi)皮膚、皮下組織，小心游離皮膚，解剖分離肘正中靜脈或貴要靜脈，游離至肘下適當(dāng)長(zhǎng)度備用；切斷肱二頭肌腱膜，將肱二頭肌向外側(cè)牽開(kāi)，顯露神經(jīng)血管鞘并切開(kāi)，分離肱動(dòng)脈；根據(jù)靜脈位置，于肱動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)開(kāi)窗，直徑為2cm左右，在直視或手術(shù)顯微鏡下行肱動(dòng)脈-肘正中靜脈或肱動(dòng)脈-貴要靜脈端側(cè)吻合。本組5例選擇肱動(dòng)脈-貴要靜脈，23例選擇肱動(dòng)脈-肘正中靜脈行端側(cè)吻合術(shù)。9例患者選擇前臂腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合方法，方法如下，腕橫紋上3cm斜行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、分離頭靜脈，頭靜脈長(zhǎng)約3cm左右，管徑0.2～0.4cm，頭靜脈斜行切開(kāi)，遠(yuǎn)端結(jié)扎離斷，用肝素鹽水沖洗血管腔備用，分離橈動(dòng)脈約2.5cm左右，剝離橈動(dòng)脈血管外膜，兩端上血管夾，分離后縱行切開(kāi)橈動(dòng)脈，見(jiàn)撓動(dòng)脈管壁增厚伴鈣化，內(nèi)有少許附壁鈣化血栓，用肝素鹽水沖洗，頭靜脈與橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合。

2 結(jié) 果

本組37例內(nèi)瘺術(shù)后通暢均良好，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用觀察時(shí)間2～24個(gè)月，平均11個(gè)月。其中20例仍在繼續(xù)使用。7例因家庭條件放棄治療，8例因患者不在本地失訪(fǎng)，2例因并發(fā)癥死亡。本組無(wú)切口感染發(fā)生，2例術(shù)后發(fā)生局部血腫，經(jīng)局部換藥理療2周后自然消退；3例術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹，經(jīng)抬高或懸吊肢體后緩解；6例選擇前臂腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)頭靜脈血流動(dòng)力不足，行彩超顯示橈動(dòng)脈硬化，管壁內(nèi)有斑塊形成，有部分鈣化，7個(gè)月后患者造瘺初堵塞，二次行肱動(dòng)脈-肘正中靜脈或肱動(dòng)脈端側(cè)吻合，術(shù)后通暢均良好。

3 討 論

橈動(dòng)脈和頭靜脈端端吻合是透析患者最常用和最理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［1］，但腎衰竭患者常合并高血壓，血管粥樣硬化有的甚至鈣化，肢體遠(yuǎn)端血管無(wú)法使用；另外，長(zhǎng)期透析后常出現(xiàn)血管堵塞，瘺管不能使用［2］。本組9例患者選擇前臂腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合，吻合口直徑5mm，其中6例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)頭靜脈血流動(dòng)力不足，行彩超顯示橈動(dòng)脈硬化，管壁內(nèi)有斑塊形成，有部分鈣化，7個(gè)月后患者造瘺初堵塞，血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素［3］。早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后3d，主要原因是吻合的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過(guò)低、脫水過(guò)度或高凝狀態(tài)等因素［4］。所以應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之內(nèi)，可在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓。溶栓失敗后再行切開(kāi)取栓內(nèi)瘺再通術(shù)，如果血栓形成時(shí)間太久或取栓失敗，二次行肱動(dòng)脈-肘正中靜脈或貴要靜脈端側(cè)吻合，吻合口直徑5～10mm，術(shù)后通暢均良好［5］。鑒于上述情況，本組患者早期選擇肘上肱動(dòng)脈-貴要靜脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺成形術(shù)血管吻合口比前臂腕部血管吻合口粗，由于肱動(dòng)脈血管直徑比腕部橈動(dòng)脈血管直徑寬，血流量快，吻和后血流通暢，不易出現(xiàn)血栓，臨床結(jié)果表明，在肘上高位建立動(dòng)靜脈瘺維持透析是可行的［6］。肘部高位動(dòng)脈內(nèi)瘺術(shù)完全可靠，手術(shù)成功率高，對(duì)于多次前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗使前臂血管無(wú)法利用的尿毒癥維持性血液透析患者，在肘上高位建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是較好方法［7］。

高位動(dòng)靜脈瘺也存在不足之處，其并發(fā)癥有：①手術(shù)側(cè)肢腫脹，本組3例術(shù)后發(fā)生肢體腫脹，這可能與肱動(dòng)脈壓高，內(nèi)瘺形成后靜脈充分?jǐn)U張，靜脈回流減少滲出增加有關(guān)；通過(guò)局部應(yīng)用25%硫酸鎂冷濕敷，抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體，肢體腫脹逐漸緩解［8］。②術(shù)后出血，手術(shù)后出血多為手術(shù)創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血機(jī)制障礙和透析時(shí)使用肝素有關(guān)；手術(shù)時(shí)認(rèn)真止血，術(shù)前減少肝素用量可以預(yù)防術(shù)后出血，如創(chuàng)面滲血不止，可打開(kāi)傷口，局部用凝血酶立即止血，待滲血完全停止后，關(guān)閉切口。本組2例術(shù)后發(fā)生局部血腫，高位動(dòng)靜脈瘺血流量較大，壓力較高，經(jīng)上述處理后出血停止［9］。③竊血，造瘺遠(yuǎn)端肢體缺血是動(dòng)靜脈瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)正確處理，可能導(dǎo)致截肢。其原因?yàn)椋瑒?dòng)靜脈瘺分流動(dòng)脈血使吻合口遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)下降，同時(shí)由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠(yuǎn)端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。處理時(shí)首先要增加肢體遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，同時(shí)需改善靜脈回流，降低靜脈壓力，如將側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎，改瘺口為功能性端側(cè)吻合，緩解因動(dòng)脈高壓造成的靜脈回流受阻。④心力衰竭，其原因是多方面的，包括貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、各種代謝廢物的潴留、冠狀動(dòng)脈病變、心肌營(yíng)養(yǎng)障礙、高血壓以及動(dòng)靜脈瘺手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變。動(dòng)靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機(jī)制主要與內(nèi)瘺吻合口的大小、內(nèi)瘺血流量及內(nèi)瘺導(dǎo)致繼發(fā)性血容量增加有關(guān)。早期選擇正確的手術(shù)方法是透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間的保證［10］。

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（本文編輯：劉斯靜）

R589.1

B

1007-3205（2012）11-1313-02

2012-02-02；

2012-03-11

蘇鐵柱（1979-），男，河北唐山人，河北省唐山市遷西康利醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事血管外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.030