保留幽門胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙的診治

毛偉坤

（浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院外四科，浙江長(zhǎng)興 313100）

保留幽門胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙的診治

毛偉坤

（浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院外四科，浙江長(zhǎng)興 313100）

胰十二指腸切除術(shù)；胃排空；治療

Whipple手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)大，故出現(xiàn)了對(duì)Whipple術(shù)的改進(jìn)，其中最流行的保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（pyorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD），其較Whipple手術(shù)，具有預(yù)防術(shù)后貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后易發(fā)生胃排空障礙（delayed gastric emptying，DGE），影響了該手術(shù)的廣泛開展。本文回顧性總結(jié)PPPD 82例，就術(shù)后DGE的診治報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2006年4月—2011年11月我院施行PPPD 82例，男性54例，女性28例，年齡35～79歲，平均51.3歲。其中原發(fā)病分別為壺腹癌16例，十二指腸乳頭癌9例，膽總管下段癌13例，胰頭癌23例，慢性胰腺炎21例。多數(shù)患者于術(shù)后4～5d胃腸蠕動(dòng)，功能恢復(fù)。術(shù)后第6～8天停止胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)或半流。發(fā)生DGE 21例（25.61%）。再次留置胃腸減壓。而同期施行Whipple術(shù)46例，發(fā)生DGE 5例（10.87%）

1.2 預(yù)后：本組21例DGE患者均經(jīng)非手術(shù)治療后緩解。發(fā)病時(shí)行上消化道造影檢查，主要表現(xiàn)為殘胃擴(kuò)張、胃蠕動(dòng)減弱或無蠕動(dòng)，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口，但胃內(nèi)造影劑殘留多，有明顯排空減緩征。術(shù)后2周胃鏡檢查胃內(nèi)可見液體潴留，吻合口、幽門、胃黏膜充血水腫，但胃鏡可通過幽門、吻合口及輸出袢。PPPD后進(jìn)餐量及體質(zhì)于術(shù)后能較快恢復(fù)到術(shù)前水平，但本組 PPPD病例與同時(shí)期Whipple病例相比較，同期 Whipple 46例中出現(xiàn)DGE 5例，PPPD后 DGE發(fā)生率 25.61%，高于Whipple的 10.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 3.956，P＜0.05），且術(shù)后平均住院時(shí)間 PPPD較Whipple長(zhǎng)5.8d。為了防止PPPD后發(fā)生DGE，我們?cè)谛蠵PPD時(shí)，術(shù)中除注意保護(hù)迷走神經(jīng)鴉爪支及幽門上下的血運(yùn)外，常規(guī)放置PSII型管于輸出袢，該管由一根減壓管和一根營(yíng)養(yǎng)管組合而成。其在造口減壓同時(shí)也可輸注營(yíng)養(yǎng)，而且一處造口可多處引流，有減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高療效及術(shù)后安全性的功效，對(duì)防治PPPD后DGE取得滿意效果。術(shù)后第3天開始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴入生理鹽水、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后6d患者經(jīng)口進(jìn)食。觀察無腹脹、惡心、嘔吐時(shí)便可拔除減壓管，反之繼續(xù)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直至DGE恢復(fù)。

2 討 論

2.1 PPPD的優(yōu)缺點(diǎn)及DGE的原因：PPPD的主要優(yōu)點(diǎn)是保留了胃和幽門的功能，可以避免胃腸切除術(shù)的并發(fā)癥，改善術(shù)后胃腸功能，PPPD后患者的長(zhǎng)期消化功能和生活質(zhì)量更佳［1］。主要缺點(diǎn)是術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率較高，可高達(dá) 27.1% ～50.0%［2］。DGE的概念是除外機(jī)械性梗阻后，當(dāng)鼻胃管應(yīng)用≥10d移除，在移除鼻胃管之后出現(xiàn)嘔吐，或重新插入鼻胃管，或者無法逐漸進(jìn)行飲食。本組患者DGE發(fā)生率高達(dá)25.61%。發(fā)生DGE的原因是保留幽門，可能與手術(shù)方式有關(guān)，如手術(shù)損傷了Latarjet神經(jīng)及其分支、胃竇和幽門的血管分支等。此外，還與術(shù)前有影響胃動(dòng)力的疾病有關(guān)，如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。與術(shù)后腹腔并發(fā)癥和擴(kuò)大根治術(shù)有關(guān)。與患者手術(shù)前后精神緊張、交感神經(jīng)興奮、胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制物質(zhì)有關(guān)，抑制胃的肌電活動(dòng)，延緩胃的排空，引起胃排空障礙，出現(xiàn)以胃輸出道非機(jī)械性梗阻為主要表現(xiàn)的胃動(dòng)力紊亂綜合征［3］。

2.2 DGE的特點(diǎn)：患者術(shù)后6～8d，胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)或半流后，患者出現(xiàn)上腹脹飽、反酸，嘔吐常呈溢出性，無明顯的惡心癥狀，嘔吐物為含有膽汁的胃內(nèi)容物，吐后飽脹感緩解。患者上腹部輕壓痛或無壓痛，有胃潴留的振水聲，腸鳴音正常或減弱。X線立位平片無機(jī)械性胃腸梗阻表現(xiàn)，30%泛影葡胺造影顯示胃無蠕動(dòng)或蠕動(dòng)減弱。術(shù)后2周左右可行胃鏡檢查，胃鏡可見胃無蠕動(dòng)、胃潴留、胃黏膜及吻合口水腫，吻合口無梗阻。需要重新置入胃管減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等非手術(shù)治療。減壓后腹脹癥狀迅速緩解，減壓時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～4周，甚至更長(zhǎng)。

2.3 DGE的防治：術(shù)后DGE一旦診斷明確，宜采取非手術(shù)治療，并強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持。非手術(shù)治療措施有禁食、胃管減壓，糾正貧血、低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，抑制胃酸分泌，靜脈給予小劑量紅霉素。研究表明糖尿病患者顯著增加DGE的發(fā)生，高血糖對(duì)胃動(dòng)力有明顯抑制作用，并與其升高的程度成正比［4］。故術(shù)后嚴(yán)格控制血糖，減輕高血糖對(duì)胃排空的抑制。使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥及針灸中藥治療，精神安慰和心理指導(dǎo)減輕患者精神負(fù)擔(dān)等。術(shù)后胃鏡檢查對(duì)DEG有診斷和治療作用，這可能與胃鏡對(duì)胃竇部的刺激促進(jìn)了胃的蠕動(dòng)有關(guān)［5］。術(shù)后DGE病程較長(zhǎng)，禁食、胃管減壓期間必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，以提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)身體康復(fù)同時(shí)促進(jìn)胃蠕動(dòng)與排空功能的恢復(fù)。為了防治PPPD后DGE的發(fā)生，我們術(shù)前積極控制血糖、糾正低蛋白血癥，在手術(shù)操作中特別注意保護(hù)迷走神經(jīng)鴉爪支及幽門上下的血運(yùn)，盡量采取結(jié)腸前吻合。我們發(fā)現(xiàn)，PPPD后DGE發(fā)生率高，與PPPD術(shù)胃腸吻合以管狀吻合器行管狀吻合有關(guān)，而Whipple術(shù)以側(cè)側(cè)吻合器行側(cè)側(cè)直線吻合；此外，術(shù)中常規(guī)將PSII型管置入輸出袢的遠(yuǎn)端（20～30cm）處，或行預(yù)防性空腸造瘺對(duì)術(shù)后DGE患者營(yíng)養(yǎng)支持有很大幫助［6］。術(shù)后早期（術(shù)后第3天）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可促進(jìn)殘胃功能恢復(fù)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可以有效縮短DGE治療時(shí)間。

［1］黃潔夫.肝膽胰外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：893.

［2］彭淑牗，劉穎斌.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙和治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19（6）：344.

［3］李生，李國(guó)萍.腹部外科手術(shù)后功能性胃排空障礙的臨床分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（12）：1092-1093.

［4］龔軍，俞小炯，向光明，等.胰十二指腸切除術(shù)后胃癱28例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（5）：130.

［5］桂用斌.功能性胃排空障礙臨床治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（22）：122.

［6］劉占兵，楊尹默，高嵩，等.胰十二指腸切除術(shù)后外科相關(guān)并發(fā)癥的分析與處理［J］.中華外科雜志，2010，48（18）：1396.

（本文編輯：劉斯靜）

R735.7

B

1007-3205（2012）11-1346-02

2012-02-21；

2012-03-26

毛偉坤（1973-），男，浙江長(zhǎng)興人，浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.046