我國電子健康檔案的應用研究進展

石 晶，符青遠（綜述），師 偉1，*，徐向東（審校）

（1.河北醫科大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理教研室，河北石家莊 050017；2.北京市朝陽區衛生局局長辦公室，北京 10021；3.北京市朝陽區疾病預防控制中心業務辦公室，北京 100026；4.北京市朝陽區衛生信息中心，北京 100021）

我國電子健康檔案的應用研究進展

石 晶1，4，符青遠（2綜述），師 偉1，2*，徐向東（3審校）

（1.河北醫科大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理教研室，河北石家莊 050017；2.北京市朝陽區衛生局局長辦公室，北京 10021；3.北京市朝陽區疾病預防控制中心業務辦公室，北京 100026；4.北京市朝陽區衛生信息中心，北京 100021）

檔案；電子；綜述文獻

近年來，衛生信息化作為深化醫療改革的重要任務和技術支撐，其核心內容電子健康檔案（electronic health record，EHR）已經成為衛生信息化建設和區域醫療業務協同的重要載體。國家“十二五”衛生信息化發展規劃的總體框架是“3521+2”工程，即3級公共服務信息平臺，5大業務領域應用系統，2個基礎數據資源庫，1個衛生專網，加2個保障體系。其中EHR作為2個基礎數據資源庫之一被提到了前所未有的高度，“逐步建立可共享的健康檔案與電子病歷基礎數據資源庫，為全國80%左右的居民建立符合統一標準的居民電子健康檔案”是國家“十二五”衛生信息化的五大發展目標之一。

1 電子健康檔案的技術沿革

在我國EHR研究起步較晚，它是伴隨著醫院信息化和社區衛生服務的建設而發展起來的。隨著醫院衛生信息化的建設，電子病歷（electronic medical record，EMR）逐漸成熟，內容更為廣泛，才擴展為EHR，即EHR是EMR的高級形式，EMR是實現EHR的基礎。從這個觀點出發，我國EHR的發展大致經歷了3個階段。第1階段，計算機化病案，它是指將紙質病案錄入到電腦上，這種單純地由紙質病案向電子媒體的移植形成了圍繞患者的計算機化的綜合信息。第2階段，EMR即電子醫療記錄，它包括病史、檢驗檢查和影像資料等內容，是數字化的患者醫療記錄。第3階段，EHR既包括居民的醫療記錄，又包括居民的健康記錄（如體檢等信息）。

隨著社區衛生服務不斷深入，社區衛生服務的紙質健康檔案不斷發展成為EHR，它是社區衛生信息化的工具。從這個角度講，我國EHR的發展主要包括4個階段。第1階段，以疾病為導向、單病種為主的健康記錄的出現，包括兒童計劃免疫檔案、孕產婦保健卡。第2階段，以多病種、人群為主的電子化健康記錄出現，如兒童、婦女以及60歲以上老年人群為主的高血壓、糖尿病等慢性病健康檔案。第3階段，以健康為核心，貫穿整個生命階段的EHR逐漸成形。第4階段，新醫改方案公布以來，EHR進入快速、規范的發展階段。

2 電子健康檔案的概念演繹

但漢雷等［1］首次在我國提出EHR的概念，但并未對其定義進行詳細描述。

國際標準組織定義，EHR是指個人健康資料的數字化檔案；而基于計算機和信息網絡的個人電子健康檔案儲存和檢索系統稱為電子健康檔案系統（electronic health record system，EHRS）。EHR具有以下基本特征：信息能夠在不同EHRS之間傳遞；信息能夠持續更新；信息能被二次利用，如以匿名方式匯總后用于醫療質量控制、醫院統計、衛生和財務管理、傳染病癥情分析等；以及具有一個標準化的、獨立于具體EHRS的邏輯信息模型。

衛生保健信息和管理系統組織（health information management system society，HIMSS）在年會上提出，EHR是個人健康相關信息的電子記錄，依照全國認可的互用性標準，可以由授權的橫跨超過一個醫療保健組織的臨床工作者創建、管理和參考；是一種為臨床醫生服務的安全、實時、面向醫療點、以患者為中心的信息資源系統；是深度數字化的、上下文關聯的患者終身醫療記錄，從時間跨度上覆蓋個人從生到死的整個生命周期，從內容上強調個人信息［2］。

衛生信息技術洲際聯盟（national alliance of health information technology，NAHIT）給 EMR定義為：一個醫療保健組織建立、搜集、管理和供被授權臨床醫務工作者參考的個人健康相關信息的電子記錄。對于EHR的定義為：一個以上醫療保健組織建立、搜集、管理和供被授權臨床醫務工作者參考和依照國內認可的互用性標準的個人健康相關信息的電子記錄。這也是目前美國國內對于EMR和EHR的定義。

我國衛生部《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》［3］文件中給出較為明確的定義，健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規范、科學記錄；是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現多渠道信息動態收集、滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。EHR也稱為電子健康記錄，是關于醫療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，各級授權用戶均可訪問。

目前，我國對于EHR較為統一的定義是，EHR兼有居民電子健康記錄和電子醫療記錄的2大功能，是記錄居民從出生到死亡的全生命周期的健康指標、疾病史、免疫接種史、體檢情況、保健管理信息的集合，是居民健康管理過程的規范、科學的記錄，具有在線服務功能和實時性、連續性、整體性、便捷性等特點。

美國衛生組織衛生標準7（health level seven，HL7）對EHR歸納如下，EHR是向每個個人提供的、一份具有安全保密性的、記錄其在衛生體系中關于健康歷史與服務的終身檔案。

3 電子健康檔案的內容

EHR一般包括基本信息、健康行為信息、臨床醫療信息、就診記錄（SOAP記錄）、計劃免疫記錄、傳染病管理、慢病管理、婦幼保健信息、健康教育信息、長期用藥記錄等內容。

衛生部頒布的《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》（2009年）文件中指出，EHR的內容主要由個人基本信息和主要衛生服務記錄兩部分組成。其中個人基本信息包括人口學信息、社會經濟學信息、親屬信息、社會保障信息、基本健康信息、建檔信息。主要衛生服務記錄包括兒童保健、婦女保健、疾病預防、疾病管理、醫療服務。

《城鄉居民健康檔案管理服務規范》［4］（2011年）中明確規定，居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。

4 電子健康檔案的作用

實現EHR，對居民個人、衛生機構以及國家整體醫療水平都有重大意義。

首先，EHR滿足居民自我保健的需要。居民可以查閱自己的健康記錄，了解自己不同生命階段的健康狀態和享受醫療服務的情況，利用醫療衛生機構的健康指導，提高自我保健意識和主動預防危險的能力。

其次，EHR滿足醫療機構健康管理的需要。衛生服務提供者通過持續積累、動態更新的EHR，準確地掌握服務對象的健康狀況，及時發現重點疾病、篩選高危人群并實施有針對性的防治手段，從而達到預防為主和健康促進的目的。經過電子授權的、互操作的EHR，將使居民的就醫行為在任何地點、任何時間的獲取逐步成為現實，從而幫助提供高質量的醫療服務。

再次，EHR滿足管理部門健康決策的需要。完整的EHR能及時、準確、有效地提供基于個案的各類衛生統計信息，幫助衛生管理者客觀地評價居民健康水平、醫療費用負擔以及衛生服務工作的質量和效果，為區域衛生事業規劃、醫療衛生政策制定以及突發公共衛生事件的應急指揮提供科學決策依據。

隸屬于波士頓聯盟健康醫療機構的研究組織信息技術領導中心的權威研究報告顯示，實現美國整個國家范圍內的EHR與區域衛生信息網絡的共享，每年可節約780億美元的醫療花費，占全國醫療衛生總費用的4%。

5 我國電子健康檔案的研究與應用現狀

5.1 我國電子健康檔案的文獻檢索研究

5.1.1 利用萬方數據查新知識服務平臺進行文獻檢索：①檢索年限1990—2012年，檢索表達式為主題精確“電子健康檔案”命中282條記錄，其中包括期刊論文221篇，學位論文18篇，會議論文27篇，中外專利7篇，科技成果9篇。檢索表達式為主題精確“電子健康檔案”與主題精確“應用”命中145條記錄，其中包括期刊論文72篇，學位論文12篇，會議論文5篇，中外專利3篇，科技成果9篇，法律法規44篇。②檢索年限1990—2012年，檢索表達式為主題精確“電子健康記錄”命中88條記錄，其中包括期刊論文29篇，學位論文2篇，會議論文6篇，中外專利4篇，科技成果1篇，中外標準46篇。檢索表達式為主題精確“電子健康記錄”與主題精確“應用”命中21條記錄，其中包括期刊論文13篇，學位論文2篇，會議論文2篇，中外專利1篇，科技成果1篇，中外標準2篇。

5.1.2 利用萬方醫學網進行文獻檢索：檢索年限1998—2012年，檢索表達式為標題“電子健康檔案”命中112條記錄，其中期刊論文96篇，會議論文14篇，學位論文2篇。檢索表達式為標題“電子健康檔案”與全部字段“應用”命中記錄42條，其中期刊論文39篇，學位論文2篇，會議論文1篇。

5.1.3 利用中國知識資源總庫CNKI進行文獻檢索：檢索表達式為主題“電子健康檔案”與主題“應用”命中記錄102條，其中醫藥衛生方針政策與法律法規研究46篇，計算機軟件及計算機應用23篇，自動化技術11篇，醫學教育與醫學邊緣學科3篇，臨床醫學3篇，特種醫學2篇，檔案及博物館2篇，生物醫學工程2篇，計算機硬件技術2篇，信息經濟與郵政經濟2篇，高等教育1篇，預防醫學與衛生學1篇，人才學與勞動科學1篇，軍事1篇，圖書情報與數字圖書館1篇，宏觀經濟管理與可持續發展1篇。

5.1.4 對這些文獻進行分類匯總、分析研究：約有90篇文獻研究居民EHR的發展現狀、發展瓶頸及發展策略［5-10］。主要歸納為以下2個層面。首先，技術層面主要體現在各個垂直業務系統的集成和標準化、結構化，綜合平臺的穩定性、便捷性，安全和隱私等問題。其次，社會層面主要體現在以政府主導為總原則，擬定長期戰略計劃并分步實施，加強相關部門對EHR的重視與引導；制定并落實配套的法律法規，借鑒國外的成功經驗，推行合理的獎懲政策；大力推進EHR的技術架構與數據標準的研究與應用，加強標準規范的研發和實施；在增加政府投入的同時，引進高水平的外部資源，建立穩定的、多渠道的籌資機制；激勵復合型人才加入衛生信息化行業，加強醫護人員的信息技術能力培訓，保障人才供給；由于EHR涉及居民的個人隱私問題，需要從多方面加強數據保護，利用高效的技術支撐，逐步建立數據認證的安全體系，增進信息安全性；推進EHR的有效使用，必須權衡各利益相關者的利益，以各業務層面的不斷應用促進EHR的可持續發展，即以“應用”促“發展”。

5.2 我國電子健康檔案的應用現狀：目前，我國對于EHR的應用尚處于推廣階段，主要集中在社區居民中慢性病患者的護理和管理［11-15］，現對國內較早開展EHR研究與應用的地區做簡單概括。

上海市閘北區開展了符合國家相關標準規范的EHR的研發，并構建了“閘北區衛生信息平臺”，區域內居民的預防保健信息與臨床診療信息在此平臺上實現了互通、共享。上海市閔行區作為衛生部應用EHR的試點區，通過開展基于EHR為核心的婦幼保健、慢病管理、腫瘤篩查等工作，分別建立了包括兒童體檢、計劃免疫、保健、哺養等信息的兒童EHR和孕產婦隨訪計劃、分娩信息等的孕產婦EHR；高血壓、糖尿病患者EHR等慢病專檔；腫瘤篩查對象的EHR。2008—2010年，總共為全區戶籍居民簽約建檔83.04萬例，建檔率達93.25%；流動人口簽約33.48萬例，建檔率為30.5%［16］。

廈門市建設的市民健康信息系統，得到了國家“十一五”科技支撐計劃——軍民協同共建醫療服務示范工程的大力支持。市民健康信息系統涵蓋了市民完整的診療信息和體檢信息等健康檔案記錄的共享、婦幼保健數據檔案的共享以及城市公共衛生數據共享三部分。2007—2011年，廈門市民健康信息系統為全市190萬市民建立了EHR，建檔率達到常住人口比例的75.39%，建立慢病檔案110萬份，市民健康檔案調閱次數達8萬次/月，為實現國家新醫改目標奠定了良好基礎［17］。

北京市朝陽區于2006年全面啟動衛生信息化工作，重點推進社區衛生信息化建設。全區所轄范圍內的社區衛生服務中心通過多渠道為居民建立EHR，截至2011年，基本搭建了基于EHR的區域衛生信息化平臺，主要包括社區醫院信息系統（hospital information system，HIS）、實驗室信息系統（laboratory information system，LIS），區域醫療影像存 儲 和 傳 輸 系 統（ picture archiving and communication system，PACS）等內容。EHR除了包括個人檔案、家庭檔案、糖尿病、高血壓等慢性病檔案外，還包括了老年人生活認知能力評估、健康體檢及老年保健等內容的老年人EHR，老年人專檔的建立豐富了EHR的內容；公共衛生系統中結核患者的EHR專病檔案的建立，真正實現了結核患者從患病到轉歸（治愈、好轉等）的閉環信息化管理，這種從慢性非傳染性疾病到傳染病的過渡應用，EHR建檔對象從個體到群體的轉變，大量相關數據的展示，對于決策和公共衛生工作將產生重大意義。

國家科學技術支撐課題——疾病預防控制適宜信息技術開發與應用項目的研究與成功，也為實現EMR、EHR在公共衛生領域的應用進行了嘗試。

5.3 國外推行電子健康檔案應用的相關經驗：目前，全球已經掀起了醫療信息化EHR的熱潮，而發達國家的EHR發展相對進入了瓶頸期，美國、英國、德國、新西蘭、荷蘭、加拿大、芬蘭、奧地利、澳大利亞等國家的EHR使用情況差別較大。就覆蓋率而言，2006年統計數據顯示，英國89%、美國28%、加拿大23%［18］。在各國推廣使用EHR的過程中，采取了不同的政策與方法，現就英國、美國和加拿大的相關經驗進行簡單總結。

英國是社區衛生服務中心的發源地，1948年正式實施全民免費的國家保健服務制度（national health services，NHS）。NHS連接醫療（NHS Connecting for Health）是英國專門負責全國衛生信息化的部門。20世紀80年代后期，英國發起國家衛生信息化戰略，英國衛生署于2005年4月施行了世界最大的衛生計劃，旨在為所有NHS機構建立一個綜合完整的IT基礎網絡，涵蓋數十萬衛生相關人員，將為5000萬群眾建立 EHR［19］。到2010年為止，英國已投入60億英鎊，使30 000名全科醫生（general practitioner，GP）、300家醫院參與到了EHR的建設計劃中。GP主要工作地點是社區的GP診所，每個GP診所一般覆蓋1萬例左右居民，每個GP平均負責1 800～2 000名居民，GP為其所簽約的居民提供以下服務，疾病篩檢、診斷治療、慢病管理、兒童健康檢查和計劃免疫、婦女孕期保健、外傷小手術、旅行前疫苗注射、老年人健康服務及健康咨詢等相應的衛生服務［20］。英國的EHR數據庫比較完善，現在英國居民90%～95%健康問題都是在基層衛生服務機構中得到解決，英國已經成為歐洲國家級衛生信息化建設的典型代表。

美國政府于2004年專門成立了一個協調電子健康檔案推廣的國家級辦公室（the office of national coordinator for health information technology，ONC）。2009年2月，美國總統奧巴馬簽署了《美國復蘇與再投資法案》（the american recovery and reinvestment act，ARRA），其中一個主要內容是“經濟與臨床醫療信息技術法案”（health information technology for economic and clinical health act，HITECH Act），該法案決定投入192億美元，“確保美國每一家醫療機構和每一個醫生的辦公室都采用了先進的IT技術和EHR，使患者簡化住院手續，防止醫療錯誤，每年節約數十億美元成本?！?010年3月，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）發布文件名為《衛生信息技術有意義使用》（Meaningful Use of Health Information Technology），該文件規定了EHR的MU（meaningful use）標準，MU標準分3個階段評價標準，自 2011年 1月 1日起實施到 2015年底結束［21-23］。

加拿大聯邦政府注資成立了名為Infoway的非盈利性機構，統一規劃和協調全國范圍內電子健康信息、兼容的標準、通信技術的開發和實施，制定了《加拿大電子健康記錄藍圖》，目標是到2016年實現EHR的全民覆蓋［24］。2002年開始，Infoway投資12億加元開發區域衛生信息共享基礎架構，推動地方衛生信息化?！都幽么箅娮咏】禉n案藍圖（第2版）》2006年出版，該藍圖詳細地描述了如何用標準化為基礎的技術來支持EHR信息共享，整合了隱私和安全架構，展示了EHR在遠處醫療和公共衛生監督的應用意義［25］。

6 總 結

為了大力推進建檔力度，規范建檔工作，以EHR為核心，整合區域醫療衛生資源，保障區域醫療衛生信息共享，衛生部相繼發布了《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》、《健康檔案基本數據集編制規范（試行）》、《健康檔案公用數據源標準》、《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南（試行）》、《基于健康檔案的區域衛生平臺信息技術解決方案》等一系列相關規范和標準。

隨著各級政府和衛生行政部門的高度重視以及社會各行各業的廣泛關注與要求，EHR的建設速度不斷加快，建設數量不斷攀升，建設質量不斷提高。然而，盡管不斷積累的建檔數量總數可觀，但面臨著深度利用的巨大挑戰。

EHR深度利用是指緊緊圍繞全面實現“人人享有基本醫療衛生服務”這一戰略目標，統籌推進公立醫院改革試點和基本醫療保障制度建設、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化這幾項重點任務，充分把握區域醫療衛生信息化的發展規律，深刻認識EHR在區域醫療業務協同建設中的重大意義。

綜上所述，EHR雖然在各國的起步不同、發展水平不同，但應用狀況的研究及拓展勢在必行。

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（本文編輯：劉斯靜）

R-056

A

1007-3205（2012）11-1360-05

2012-04-13；

2012-05-02

石晶（1987-），女，河北行唐人，河北醫科大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理教研室醫學碩士研究生，從事區域衛生信息化研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.052