郭振球教授學術經驗擷英（一）——分段證候研究，創立微觀辨證

袁肇凱

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208）

郭振球教授（1926～2011年），湖南望城人，出生于中醫世家，湖南中醫藥大學教授，我國第一位中醫診斷學博士研究生導師，全國首批名老中醫藥專家。郭教授從事中醫醫療、教學和科研近70年，博極醫源，學驗俱豐，治學嚴謹，療效卓著。自1979年以來，筆者作為郭師的第一位研究生和學術經驗繼承人，30余年隨師于臨診，研習于左右，承老師面傳心授，精心指導，學業更進，深感導師醫德之高尚，學術之精深。本文謹將其微觀辨證學術思想進行總結，以享讀者，以寄托學生對老師的悼念之情。

進入本世紀八十年代，以日本、歐美為代表的經濟發達國家，利用先進的科學技術，積極開展中醫中藥學的研究，取得一定的進展，也向我國提出了挑戰。同時，隨著當前醫學模式和疾病譜的變化，向中國傳統醫藥學又提出了新的要求，促使人們在中醫診療中尋找出路，因此，郭振球教授提出以文獻整理為先導，以實驗研究為手段，以臨床驗證為基礎，開展中醫辨證學的系列研究，創立全新的適應現代發展的微觀辨證學，已勢在必行。郭教授對于中醫微觀辨證學的建立，則經歷了經典辨證學、系統辨證學、微觀辨證學三個主要研究階段。

1 經典辨證學研究

自六、七十年代起，郭教授便從歷代浩如煙海的中醫醫學文獻中，系統整理了以辨證為核心內容的中醫診斷學材料，其主要學術觀點是：

1.1 辨證學的指導原則

①邪氣、臟腑、病形，是中醫發病學的三個要素。疾病的發生和發展，概括地說，是一定的病邪侵襲一定的臟腑，發生一定的病理變化，產生一定的相應的外在病形所致。因此，邪氣、臟腑、病形是中醫診斷疾病，辨別證候的三項主要前提，因而也應從這三個方面去探索中醫證的實質。②辨證論治具有四個特性：A.綜合性：組成證型的病位、病性、病勢等不是簡單的并列關系，而是相互聯系，相互制約，相互綜合的。各種不同的證候，又可綜合成更為復雜的證候，如表寒里熱證、氣營同病證、三陽合病證、氣虛血瘀證等。這種綜合性是由病人的體質、致病因素、氣候時令等多方面因素的復雜性所決定的。B.系統性：辨證論治符合一般系統論的原則，即整體、聯系、有序、動態原則，其中闡明邪氣、臟腑、病形三者結合及五臟之間的五行生克制化的關系是中醫辨證的關鍵。C.模糊性：由于疾病的癥、征具有模糊性，故醫者的感知和思維就從相對的模糊概念去辨別他。D.局限性：由于歷史條件的限制，中醫著重于疾病宏觀變化的觀察，對微觀變化規律研究不夠，因此，在臨證時癥征較顯著時，才據癥辨證；若病情隱匿，癥征不著時，無癥可辨，則難于為力了。此外，辨證學的應用也受醫者的學識水平、臨床經驗及四診資料的獲取是否全面、確切等的限制。③病證結合是對疾病認識的深化過程：中醫以病為辨證基礎源遠流長，漢代張仲景《傷寒雜病論》即以病脈證并治而名篇。中西醫對臨病辨證雖理論體系各有不同，名詞概念不一，但其診病辨證的出發點是相同的，因此均應繼承、借鑒和提高。故在研究辨證學原理時，應該尊重中西醫兩種不同理論體系，加強“病”和“證”兩方面研究。一方面是要在明確疾病診斷的基礎上，辨明病理組織變化，生理紊亂狀態和病程發展階段等；另一方面是要正確、客觀地運用四診觀察病情，得出辨證結果，掌握病情演變。然后將中西醫兩方面所獲得病證資料彼此參合，探求異同，找出中西醫兩套理論病證之間的相互聯系之客觀規律。由于中西醫學都是客觀地觀察同一病人，兩者之間必有其共同的內在聯系。如此一病一證地深入探討，就能揭示證候辨別的特殊規律。

1.2 辨證學的診法特點

辨證學運用了四診的方法對病形作了全面、細致的診察，進而分析其臟腑的病機、受邪的性質，以判斷疾病的本質和證候類型。這一診法與辨證相結合進行的思維方法具有三個特點：①外揣法：外在的病形，是臟腑受邪發生病理變化的必然反應，有動則有應，有應則可知。因此，臨證只要參合四診而詳察，病變雖多，但如抵諸掌。②整體觀：由于人體是以臟腑為中心，以經絡連通內外的整體，故一旦發病，臟腑病變可通過經絡傳導，反映于體表，外界環境失調亦可由經絡而使臟腑發病。因此，四診之癥征不應孤立看待，而是整體疾病的一種反映。③病傳論：疾病的病程中，應從動態角度去觀察疾病的傳變，要運用陰陽五行、氣血臟腑在病理變化的復雜傳變規律闡釋諸癥，把握發展趨向，才能在論治上掌握主動權。

1.3 辨證學的臨證步驟

辨證學的臨床應用，是在掌握病人四診的客觀癥征基礎上，按中醫的陰陽五行、臟腑經絡、病因病機等基本理論進行分析、綜合，先診病，次辨證，再論治，以完成其全部過程。診病與辨證有七個步驟：①追詢病史：掌握疾病發生、發展、治療的全過程。②探求病因：在病史中追找病因，亦可根據癥征而審癥求因。③落實病位：根據癥征，確定所傷臟腑、五官九竅、四肢百骸之病位所在。④分清病性：分清病變寒、熱、虛、實之所屬。⑤詳悉病勢：根據病情，舌脈變化，推演出病變發展的趨勢。⑥闡明病機：綜合病因、病位、病性、病勢之演變，闡述疾病發生、發展、變化的機制。⑦確定證名：由于診病與辨證常同時進行，故病名和證名也常同時確定。對證候的命名，一般以病位、病性、病因三者綜合，或以病位＋病性，以病位＋病因，以病位＋病勢二者綜合命名。

1.4 辨證學的論治方法

論治必須以辨證為依據，分三步完成。①依證立法：應依據證之不同，分別按除病因法（如疏風、清熱、祛暑、潤燥、化濕等），調病位法(如調和脾胃、滋養肝腎、疏肝理脾等)，平病性法(如壯陽抑陰、滋陰潛陽、熱者寒之、寒者熱之等)，截病勢法(如肝病實脾、脾虛補腎等)，理病機法(如利氣導滯、活血祛瘀等)確立治療法則。②依法制方：遣方用藥必須以治法為依據，論治首先在于辨證準確，而據經分證，即癥分脈，憑脈用藥，這也是為歷代醫家所強調。③驗證療效：服藥之后，要追蹤觀察，以察其病機的轉變，驗證辨證和論治是否正確。

2 系統辨證學研究

郭教授認為，所謂系統辨證學，是把臨床各科常見病、多發病分門別類，將其辨證論治思維規律編制成系統的軟件，賦與計算機，使其按軟件的指令，產生與中醫臨床一致的辨證論治思維活動，這是辨證學的發展，將現代數學方法、系統分析與建模手段的綜合應用，從而使以定性為主的經典辨證學研究跨進了定量分析，系統分析與預測模擬的工程學領域，這一辨證思維與計算機技術結合起來，開拓了臨床辨證學研究的新領域。

郭教授在“常見病辨證論治系統微型電子計算機的應用研究”中指出，該系統辨證學概括了內、婦、兒科常見病辨證論治的基本規律，資料采源根據《中醫臨證學基礎》和《中國醫學百科全書·中醫兒科學》。微型計算機模擬中醫辨證論治的全過程，并作輸入系統和輸出系統的醫理設計。①輸入系統按臨床病案書寫次序，將四診所得的臨床資料作為辨證所必須項目，給予編號及量化，包括發病緩急、寒熱、汗出等33類405項目。②輸出系統除作為辨證所需客觀指標而輸入癥征均能輸出外，并能打印和顯示“建議檢查”，“證候名稱”、“治療法則”、“選定主方”、“備用藥物”、“服藥方法”等。按照辨證論治的原則分析綜合，如辨證的結果，即病人所患疾病證侯的名稱，是病因、病位、病性、病勢、病機的綜合，如氣虛表寒證、衛熱氣逆證、脾虛氣滯證、肝膽濕熱證等。治療原則則針對證候而定，如脾虛氣滯則治以補脾理氣。處方用藥則又以治則為標準。如此使中醫辨證學之證、因、脈、治、理、法、方、藥成為一個完整的思維體系。臨床應用時，只要將病人的四診資料按順序輸入，微機通過運算，即可把病人所患疾病的癥、征、病、證的名稱，治法，服法，以一個完整的中醫醫案的形式用漢字顯示和打印出來。該系統經過回顧性檢驗，其證治配合最佳達91%，與臨床驗證結果相比并無顯著差別（P>0.05)。表明該系統辨證學程序的證治方案符合中醫辨證論治的思維規律，且靈活多變，切中病機，證治準確。

郭教授認為，應用電子計算機開展的系統辨證學研究雖已取得一定成績，但就其效果來看，其中也還存在著一些醫學本身的問題。作為疾病診斷，需要病史、癥征和實驗室檢查。其中第一、三部分可用計算機協助分析，而第二部分的許多癥征，目前還不能用公式、數字來表示，它往往不是量，而更多的是定性，如疼痛、惡寒、惡心、疲乏等，且其定義、標準也不盡統一，因而給計算機處理造成困難。再者，計算機只能就現在已知的信息進行分析而得出診斷結果，但醫生的診斷技術恰恰是在于他尚未能掌握全部信息的情況下對病人進行合理判斷。可見，進一步探討辨證學中望、聞、問、切四診的客觀指標，是中醫辨證學中應用電子計算機的一個十分重要的環節。

3 微觀辨證學研究

郭教授定義微觀辨證學，是在中醫傳統宏觀辨證的基礎上，應用現代科學手段，高層次、多指標地研究中醫辨證規律的一門邊緣科學。近年來，中醫傳統辨證學的研究已日益深化，以細胞生物學、分子生物學等多學科、多途徑綜合探索，使中醫辨證學從宏觀唯象辨證逐步向微觀、微量、超微觀、超微量分析方向發展，為闡明“證候”的實質，提供了新的物質基礎和新的客觀量化指標。郭教授認為中醫辨證學的微觀化主要包括兩個步驟。

3.1 四診指標客觀化

四診指標客觀化是辨證微觀化的第一步。①問診方面，可應用電子計算機人機對話而“數問其情”，收集有關病史信息作為辨證的依據。對于“十問”中某些癥狀，亦可取得客觀依據，如“寒、熱”進退，可利用人體表面放射出來的紅外線，采用非接觸方式，能瞬間把體溫的高低，用彩色溫度分布圖顯示出來；也可用溫譜儀測量和顯示人體特異溫度而輻射出來的磁力波辨別皮下組織寒溫變化，從而獲得客觀依據。②望診方面，首重察色，可運用紅外熱像儀，配合攝像機與電視機進行彩攝，以辨別陰證、陽證、寒證、熱證的指標；運用色差計，從面部顏色分別測出所含紅、綠、藍三色光分量的多少，計量出諸臟腑虛實證候和順逆歸轉，既定性又定量；望舌診病，可以從臨證角度出發，從組織形態學，微循環，舌苔脫落細胞，舌血流動力學，舌苔細菌學對各種病理舌象作出研究，尋找舌診的客觀指標。③聞診方面，正常人五音難辨，生病時五音易劇。可以設想利用現代聲學中聲與聲的非線性作用產生狹窄的低頻聲波束的原理制成高分辨率的參量陣，并用于聲納，從病人呻吟、咳、喘、哮、噦、噯氣等聲的“聲頻圖”中以辨別寒熱虛實之不同證候。④切診方面，利用各種脈圖分析脈象，應用超聲多普勒血流信號功率譜分析和以聲譜圖顯示動態功率譜圖應用于臨床診斷；用阻抗容積脈圖描記三部九候血流容積變化，均可獲得辨證所需客觀指標。

3.2 診斷技術現代化

診斷技術現代化是辨證微觀化的第二步。可借助于顯微鏡技術、電子掃描技術及生物化學檢測技術進行觀測，以延伸肉眼所難及。如隨著質子顯微鏡技術的發展，其以電磁聚焦壓縮成微米級的細束對樣品進行掃描分析，使人們能直接對單個細胞進行化學物質分析，從而為微觀辨證提供細胞生長和增殖過程中元素組成、分布及變化的信息。應用顯微分光光度計對細胞可進行形態學的定性、定量觀察，更重要的是可測定單個細胞核酸、蛋白質、酶類、脂類或其他化學成分的光吸收和微區面積，從而計算其含量變化。在生化檢測上，采用各種自動化分析裝置，同時分析數十個樣本，其中特別是微量元素、微量激素的分析，對微觀辨證研究尤有意義。

總之，辨證學運用上述儀器和方法，以探索“證”的實質變化，揭示某些疾病的“伏邪”和“潛證”，將傳統的宏觀辨證引向現代化的微觀辨證新領域，既充實了中醫診斷學的內容，又促進了中醫理論的新發展。近十多年來，在“辨證微觀化”理論的指導下，郭教授領導開展了中醫微觀辨證學的系列研究，應用現代微循環、脈圖、心功能、細胞學、阻抗容積脈圖、多普勒血流圖、微量元素、細胞化學、免疫功能，放射免疫、超聲心動、電子顯微鏡及動物實驗等十多種檢測手段，對面、舌、脈、爪甲等四診及原發性高血壓病、冠心病、肺心病、反復呼吸道感染、胃脘痛、慢性萎縮性胃炎、食管癌、病毒性肝炎、視網膜色素變性、血吸蟲病、外傷、不孕等疾病的32個證型開展臨床實驗研究，取得大量的實驗數據，分析、總結科學論文50余篇，為中醫辨證微觀化的建立邁出了可喜的一步。（未完待續）

[1]郭振球.中醫臨證學基礎[M].長沙：湖南科技出版社，198l.

[2]郭振球.中國醫學百科全書·中醫兒科學[M].上海：上海科技出版社，1983.

[3]袁肇凱.國家首批名老中醫藥專家學術經驗繼承畢業論文·郭振球教授學術經驗總結[D].1994.