手衛(wèi)生依從性影響因素的研究

劉芙蓉，要跟東，欒玉杰，張?zhí)烀簦?飛

（1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院ICU，河北邯鄲 056001，2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北石家莊 050000）

手衛(wèi)生依從性影響因素的研究

劉芙蓉1，要跟東1，欒玉杰1，張?zhí)烀?，佟 飛2*

（1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院ICU，河北邯鄲 056001，2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北石家莊 050000）

目的探討影響手衛(wèi)生依從性的因素。方法觀察佩戴不同手套行清潔性操作、污染物處理性操作及生活護(hù)理性操作前后洗手執(zhí)行率的情況，并進(jìn)行操作前與脫手套后菌落計(jì)數(shù)比較。結(jié)果①不戴手套無論進(jìn)行何種操作，手部攜菌量均相似；②佩戴不同手套后手部攜菌量有不同程度下降，以橡膠手套下降最明顯，同時(shí)洗手執(zhí)行率也不同程度的下降，以橡膠手套者降幅最為明顯；③不同操作洗手執(zhí)行率不同，以污染物處理性操作最高，生活護(hù)理性操作最低。結(jié)論手衛(wèi)生依從性與操作類別、手套種類和習(xí)慣性認(rèn)識密切相關(guān)。建立長效監(jiān)督機(jī)制，對提高手衛(wèi)生依從性至關(guān)重要。

手；衛(wèi)生；服從預(yù)先規(guī)定

手衛(wèi)生與醫(yī)院感染密切相關(guān)，手套可以減少手部污染，手套可以減少污染性操作中70%～80%的菌落數(shù)［1］，然而亦有研究表明目前臨床常用的一次性聚乙烯手套滲漏率達(dá)至40%以上，橡膠手套也存在相同問題［2］。ICU是各種操作最集中的場所之一，手套應(yīng)用也日漸增多，但操作類別、手套與手衛(wèi)生依從性及醫(yī)院感染的關(guān)系尚未見研究。本實(shí)驗(yàn)探討不同操作、佩戴不同手套對手衛(wèi)生依從性的影響，并進(jìn)一步總結(jié)提高手衛(wèi)生依從性的措施。

1 資料與方法

1.1 參與人員：受調(diào)查人員為我院ICU全體護(hù)理人員共22例，其中專科以上者18例，其他學(xué)歷者4例。醫(yī)院感染科專業(yè)調(diào)查人員進(jìn)入現(xiàn)場調(diào)查，細(xì)菌微生物室專業(yè)采樣人員采樣。

1.2 方法：調(diào)查人員從2009年8月11日—2009年10月1日止進(jìn)入ICU進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，選取清潔性操作、污染物處理性操作及生活護(hù)理性操作作為調(diào)查科目。其中清潔性操作包括氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、外陰護(hù)理；污染物清理性操作是指對患者血、尿、痰、便及外傷或手術(shù)切口滲出液等清理性操作；生活護(hù)理性操作是指翻身、叩背、洗頭、洗臉、擦浴、剪指和（或）趾甲、鼻飼、協(xié)助變換體位和整理床單位等操作。現(xiàn)場調(diào)查分為3個(gè)階段，每階段7d，第一階段在操作時(shí)不戴手套，第二階段戴一次性聚乙烯薄膜手套，第三階段戴橡膠手套。觀察操作后洗手執(zhí)行率的情況，并進(jìn)行操作前與脫手套后菌落計(jì)數(shù)比較。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)：洗手按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)工作人員手衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的六步洗手法進(jìn)行［3］，氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、外陰護(hù)理等所有操作均按護(hù)理技術(shù)操作手冊［4］規(guī)定的操作規(guī)范要求進(jìn)行。

1.4 手部采樣及細(xì)菌培養(yǎng)、計(jì)數(shù)方法：均按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)工作人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行。合格者的判斷標(biāo)準(zhǔn)以國家標(biāo)準(zhǔn)GB15982-1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中洗手后≤5cfu/cm2，且不檢出致病菌為合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況：3個(gè)階段共選取清潔性操作1 111例，其中不戴手套組384例，聚乙烯薄膜手套組329例，橡膠手套組398例；污染物處理性操作1 152例，其中不戴手套組474例，聚乙烯薄膜手套組246例，橡膠手套組432例；生活護(hù)理性操作為1 605例，其中不戴手套組563例，聚乙烯薄膜手套組613例，橡膠手套組429例。

2.2 不同操作攜菌菌落數(shù)的比較：不戴手套組在進(jìn)行清潔性操作前手部攜菌菌落數(shù)平均（10.39± 6.45）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作前（12.64±5.71）cfu/cm2（t=5.42，P＜0.05），生活護(hù)理性操作前（14.17±6.05）cfu/cm2（t=9.19，P＜0.05）；污染物處理性操作前手部攜菌菌落數(shù)與生活護(hù)理性操作前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.16，P＜0.05）。然而在不同操作后手部攜菌菌落數(shù)均＞200cfu/cm2。

一次性聚乙烯薄膜手套組在進(jìn)行清潔性操作前手部攜菌菌落數(shù)平均（12.15±5.36）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作前（14.42±4.76）cfu/cm2（t=5.27，P＜0.05），生活護(hù)理性操作前（10.67± 4.27）cfu/cm2（t=4.63，P＜0.05）；污染物處理性操作前手部攜菌菌落數(shù)與生活護(hù)理性操作前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.25，P＜0.05）。清潔性操作后手部攜菌菌落數(shù)平均為（43.71±23.69）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作后＞200 cfu/cm2，生活護(hù)理性操作后（46.82±13.31）cfu/cm2（t=2.58，P＜0.05）。

橡膠手套組在進(jìn)行清潔性操作前手部攜菌菌落數(shù)平均（11.27±7.11）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作前（12.53±8.01）cfu/cm2（t=2.39，P＜0.05），生活護(hù)理性操作前（13.05±10.21）cfu/cm2（t=2.83，P＜0.05）；污染物處理性操作前手部攜菌菌落數(shù)與生活護(hù)理性操作前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.82，P＞0.05）。清潔性操作后手部攜菌菌落數(shù)平均為（19.36±14.37）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作后（23.21±11.37）cfu/cm2（t= 0.11，P＞0.05），生活護(hù)理性操作后（19.26± 11.65）cfu/cm2（t=5.03，P＜0.05）。

2.3 洗手執(zhí)行率的比較

2.3.1 同一手套不同操作的洗手執(zhí)行率的比較：不戴手套組清潔性操作前洗手執(zhí)行率12.24%（47/ 384），與之相比，污染物處理性操作前2.74%（13/ 474）（χ2=29.42，P＜0.05），生活護(hù)理性操作前2.84%（16/563）（χ2=32.47，P＜0.05）。而污染物處理性操作前洗手執(zhí)行率與生活護(hù)理性操作前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.33，P＜0.05）。清潔性操作后洗手執(zhí)行率上升至69.53%，與之相比，污染物處理性操作后97.47%（χ2=129.61，P＜0.05），生活護(hù)理性操作后30.73%（χ2=138.18，P＜0.05）。污染物處理性操作后洗手執(zhí)行率與生活護(hù)理性操作后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 482.88，P＜0.05）。

一次性聚乙烯薄膜手套組清潔性操作前洗手執(zhí)行率14.89%（49/329），與之相比，污染物處理性操作前4.47%（11/246）（χ2=16.36，P＜0.05），生活護(hù)理性操作2.28%（14/613）（χ2=54.55，P＜0.05）。而污染物處理性操作前洗手執(zhí)行率與生活護(hù)理性操作前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.97，P＞0.05）。清潔性操作后洗手執(zhí)行率上升至58.36%，與之相比，污染物處理性操作后89.84%（χ2=68.92，P＜0.05），生活護(hù)理性操作后10.28%（χ2=250.70，P＜0.05）。污染物處理性操作后洗手執(zhí)行率與生活護(hù)理性操作后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=502.10，P＜0.05）。

橡膠手套組清潔性操作前洗手執(zhí)行率15.58%（62/398），與之相比，污染物處理性操作前3.70%（16/432）（χ2=34.30，P＜0.05），生活護(hù)理性操作2.33%（10/429）（χ2=45.58，P＜0.05）。而污染物處理性操作前洗手執(zhí)行率與生活護(hù)理性操作前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.38，P＞0.05）。清潔性操作后洗手執(zhí)行率38.44%，與之相比，污染物處理性操作后66.44%（χ2=65.17，P＜0.05），生活護(hù)理性操作后10.28%（χ2=384.56，P＜0.05）。污染物處理性操作后洗手執(zhí)行率與生活護(hù)理性操作后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=164.24，P＜0.05）。

2.3.2 同一操作不同手套洗手執(zhí)行率的比較：不戴手套組清潔性操作后洗手執(zhí)行率與一次性聚乙烯薄膜手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.64，P＜0.05）；與橡膠手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.46，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套組清潔性操作后洗手執(zhí)行率與橡膠手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.65，P＜0.05）。

不戴手套組污染物處理性操作后洗手執(zhí)行率與一次性聚乙烯薄膜手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.35，P＜0.05）；與橡膠手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.69，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套組污染物處理性操作后洗手執(zhí)行率與橡膠手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=151.93，P＜0.05）。

不戴手套組生活護(hù)理性操作后洗手執(zhí)行率與一次性聚乙烯薄膜手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=76.52，P＜0.05）；與橡膠手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=125.20，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套組生活護(hù)理性操作后洗手執(zhí)行率與橡膠手套組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.14，P＜0.05）。

3 討 論

研究證實(shí)醫(yī)護(hù)人員的雙手是醫(yī)院感染發(fā)生的重要傳播媒介［5-6］，手衛(wèi)生已成為一項(xiàng)重要的社會醫(yī)學(xué)工程。研究［7］表明醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差是普遍現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為洗手執(zhí)行率低，究其原因多種多樣，其中認(rèn)為操作是清潔的、手套可避免手部感染細(xì)菌等認(rèn)識是一重要原因。無論進(jìn)行何種操作，不戴手套的雙手在攜菌量的等級上是沒有差別的，這說明任何操作即使是被認(rèn)為干凈的生活護(hù)理性操作也不是潔凈的，它對醫(yī)務(wù)人員雙手的污染程度是相似的，但其洗手執(zhí)行率卻出現(xiàn)了明顯的不同，污染物清理性操作后洗手執(zhí)行率近似于100%，而生活護(hù)理性操作不到三分之一，同樣可以看到，在生活護(hù)理性操作前洗手執(zhí)行率也是最低的。佩戴不同手套進(jìn)行各種操作后手部攜菌量都有不同程度的下降，以橡膠手套下降更明顯，同時(shí)洗手執(zhí)行率也都不同程度的下降，以橡膠手套組降幅最為明顯，其中生活護(hù)理性操作后降幅最大。這一方面反映了不同操作之間洗手執(zhí)行率的差異，也反映了不同手套對洗手執(zhí)行率的影響不同，更反映出習(xí)慣性認(rèn)識對洗手執(zhí)行率的影響巨大。

人們通常認(rèn)為生活護(hù)理性操作是干凈的，如擦浴、洗頭等生活護(hù)理均是凈水擦拭，兩手接觸的是水，形式上與洗手是一致的，所以操作后是不需要再洗手的。然而清水、肥皂洗手是利用清水的流動(dòng)性、通過皂液兩手反復(fù)摩擦的機(jī)械作用致手部細(xì)菌減少來達(dá)到清潔目的的［8］，如果不是流動(dòng)水，未經(jīng)肥皂液及反復(fù)摩擦作用就達(dá)不到清潔要求。又如在血、尿、便、痰等污染物處理前洗手執(zhí)行率很低，這是因?yàn)槎鄶?shù)人認(rèn)為污染物本身就比手部細(xì)菌多，所以處理前無需洗手。實(shí)際上手部細(xì)菌可分為常駐菌和暫住菌兩大類，其中暫住菌主要是通過接觸而附著在皮膚上的，數(shù)量和組成差異較大，在正常情況下，這些細(xì)菌并不造成感染，而醫(yī)務(wù)人員的手就成為這些細(xì)菌的宿主，如鏈球菌、革蘭陰性桿菌或真菌［9-10］。這些細(xì)菌在診療過程中不僅可經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手在感染和開放的切口中復(fù)活，也能在正常的皮膚里繁殖［11］。所以即使處理污染物，醫(yī)務(wù)人員手部的暫住菌也存在成為患者新致病菌的可能，特別是處理血性污染物時(shí)。

手套對手有保護(hù)作用，主要是因?yàn)槟軌蛲ㄟ^隔離污染物與皮膚直接接觸以減少手部攜菌數(shù)。它受2個(gè)因素的影響，手套的滲漏率和脫手套的操作是否合格。聚乙烯薄膜手套是采用電熱成型技術(shù)，將上下2層塑料薄膜燙接在一起，同時(shí)在表面按照一定密度打出若干大小尺寸適宜的孔以增加透氣性，并有助于再次方便快捷更換，但這無疑增加了手套的滲漏性，從我們調(diào)查結(jié)果也能看出，清潔性操作和生活性操作后手部攜菌量明顯超標(biāo)，同時(shí)對污染物清理性操作基本上未起到實(shí)質(zhì)上的作用，然而在各類操作后洗手執(zhí)行率較不戴手套者卻均有下降，特別是生活護(hù)理性操作后。這種現(xiàn)象在橡膠手套操作后更加明顯，橡膠手套是采用模具一次成型技術(shù)生產(chǎn)的，質(zhì)量雖比聚乙烯薄膜手套可靠，但也可以發(fā)現(xiàn)戴橡膠手套進(jìn)行各類操作后，手部攜菌量均有上升，說明戴橡膠手套也不能完全避免手部污染，這與國內(nèi)外研究一致［2，12］。然而無論是操作前與操作后，洗手執(zhí)行率都明顯下降。這反映出人們對橡膠手套的一種天然的信賴，也反映出一些錯(cuò)誤的認(rèn)識，“我戴手套了，對患者沒污染，所以不用在操作前洗手”，“手套里面沒有接觸患者，是潔凈的，所以在操作后不用洗手”，“我操作前洗手了，又戴手套了，所以操作后不用洗手”。

綜上所述，手衛(wèi)生依從性與操作類別、手套種類和習(xí)慣性認(rèn)識密切相關(guān)。扭轉(zhuǎn)錯(cuò)誤的習(xí)慣認(rèn)識是提高手衛(wèi)生依從性的重要前提，也是必要條件，改變不良操作流程是提高手衛(wèi)生依從性的根本途徑。有學(xué)者［13］提議改良、增加洗手設(shè)施，且通過宣傳、考試、競賽、制度制定、行政干預(yù)等多種方法以期改變操作流程，扭轉(zhuǎn)諸多錯(cuò)誤的習(xí)慣性認(rèn)識，但由于不能長期堅(jiān)持而收效甚微，因此增加多種長效監(jiān)督機(jī)制是從根本解決手衛(wèi)生依從性差的手段之一。手衛(wèi)生工作是涉及每個(gè)臨床醫(yī)護(hù)人員的每一項(xiàng)臨床與護(hù)理操作，監(jiān)督范圍廣，所需監(jiān)督的內(nèi)容多，因此如何建立有效的長效監(jiān)督機(jī)制是需醫(yī)院感染管理者進(jìn)一步深入研究的問題。

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（本文編輯：趙麗潔）

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（本文編輯：趙麗潔）

AN STUDY ON INFLUENCING FACTORSOF HAND HYGIENE COMPLIANCE

LIU Furong1，YAO Gendong1，LUAN Yujie1，ZHANG Tianmin1，TONG Fei2*
（1.Intensive Care Unit，Handan Municipal Central Hospital，Hebei Province，Handan 056001，China，2.Department of Emergency，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

ObjectiveTo study the influencing factors of hand hygiene compliance.MethodsThe number of the handˊcolonys bacterial was compared before operating and after doffing gloves.The washing handsˊrate of cleaning operation，pollutants cleaning operation and living nursing operation with wearing various gloveswas investigated.Results①there were no difference in the number of the handˊ colonys bacterial of all the operation withoutwearing gloves.②the number of the handˊcolonys bacterial decreased in all the operation with wearing gloves，especially rubber gloves，and the washing handsˊrate decreased with different degree，especially rubber gloves.③The washing hands′rate of differentoperation was different，the pollutants cleaning operation was the highest，and the living nursing operation was the lowest.ConclusionThe hand hygiene compliance were correlated with the types of operation，the kinds of glove and understanding of habituation.Itwas important to found a long-term supervision mechanism for the hand hygiene.

hand；health；advance directive adhererce

R166

A

1007-3205（2012）07-0759-04

2012-02-28；

2012-04-12

邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（1023108101-4）

劉芙蓉（1972-）女，河北保定人，河北省邯鄲市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事危重癥搶救研究。

*通訊作者。E-mmail：tongfei88@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.006