臍部單切口三孔腹腔鏡下腎切除的手術配合

許 瑛

（紹興市人民醫院，浙江 紹興 312000）

近年來，經自然腔道手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）［1，2］作為微創技術的發展和延伸，已逐漸應用于外科領域。NOTES中臍部單切口三孔腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術相比具有腹部無瘢痕、術后疼痛更輕、更加微創、更加美觀的效果，但手術技術難度較高，需很多特殊器械，存在腹腔感染和臟器穿刺孔漏等風險［3］。2009年9月至2010年9月，本院手術室配合泌尿外科對13例患者實施臍部單切口三孔腹腔鏡［4］腎切除術，近期療效滿意，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男4例，女9例；年齡28～42歲，平均年齡36.5歲；重度腎積水5例，萎縮無功能腎8例。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，健側臥位并傾斜75°。在臍部作1～3cm切口，切口正中上緣插入10mm trocar作為窺視孔，兩邊緣插入5mm trocar或10mm trocar作為操作孔；建立人工CO2氣腹；經臍置入腹腔鏡器械（5mm可彎曲套管和操作鉗），超聲刀分離腎周組織腰大肌旁側錐筋膜，游離出腎后間隙，橫行分離腎周筋膜，游離腎臟，切開腎周筋膜和腎周脂肪顯露腎臟表面，在腎臟外側緣沿腎臟長軸切開腎包膜，在腎包膜和腎實質之間的間隙內鈍性游離腎臟實質。在腎包膜下分離腎臟至接近腎門后，緊靠腎門處環形切開腎包膜，鈍性或銳性分離腎蒂周圍脂肪組織，鉗夾腎血管和腎盂后，用腔鏡剪刀剪斷，從臍部切口取出腎，檢查腹腔無出血等異常情況后，臍部切口作美容外科縫合。

1.3 結果 13例腎切除手術時間為80～135 min，平均95min；術后患者不使用鎮痛劑；術后6～12h排氣，平均9.3h，切口全部Ⅰ期愈合，無近期并發癥發生，住院時間5～8d，平均6.3d，均痊愈出院。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 手術前1d巡回護士到病房訪視患者，檢查患者臍部的清潔情況，并做好指導，防止術后發生切口感染；了解患者的病情，向患者及家屬介紹手術的相關知識及手術注意事項，緩解患者及家屬的心理壓力，以良好的心理狀態配合手術。

2.1.2 用物準備 Storz腹腔鏡顯示系統及配套的冷光源、氣腹裝置，5mm超聲刀切割止血系統，腹腔鏡單孔經臍成套器械，普通腹腔鏡器械，10mm 300鏡頭，超聲刀頭，Hem－o－lok鉗，鈦夾，2mm克氏針，陰道手術器械包。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 核對 與手術醫生、麻醉醫生三方在術前、劃刀前嚴格執行安全核對，嚴防差錯事故的發生，并協助麻醉醫生實施氣管插管全身麻醉。

2.2.1.2 建立靜脈通道 因手術時氣腹造成下腔靜脈壓力升高，血液回流受阻，易發生靜脈炎，故選取18G套管針在上肢建立靜脈通道，且上肢外展不超過90°。

2.2.1.3 體位安置 安置患者健側臥位，以傾斜75°為佳，對好腰橋，健側腋下墊一軟枕，高度以不壓迫臂叢神經和腋下血管為宜，兩側固定好骨盆固定架，上腿伸直，下腿彎曲，雙下肢之間墊軟枕，遙控手術床呈折刀位。從陰道取標本時將體位改為截石位。

2.2.1.4 儀器設備管理 將腔鏡機組放置于主刀醫生對側，正確連接攝像系統、冷光源、氣腹管、吸引器、超聲刀、電刀等。打開儀器調節顯示器、冷光源至最佳狀態。連接氣腹機，建立人工CO2氣腹，緩慢進行充氣，氣腹壓力設定在10～14 mmHg。手術時密切注意顯示屏，根據手術進程及時提供所需物品。

2.2.1.5 嚴密觀察病情變化 嚴密觀察患者生命體征的變化，觀察出血情況及尿量、尿色，發現異常及時報告并提醒手術醫生。本組未發生異常情況。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 器械臺的準備 提前20min洗手，整理好器械臺，與巡回護士一起清點手術用物，檢查腹腔鏡器械是否齊全完整；連接各類電線、管道、超聲刀等，連接時不能扭曲打折，用艾利斯鉗牢固固定防止滑脫。協助術者消毒、鋪巾，用半干的碘伏棉球消毒臍孔。

2.2.2.2 建立氣腹的配合 用半干的碘伏棉球再次消毒臍孔后，遞2把巾鉗提起臍端，根據臍部形狀遞尖刀片作1～3cm切口，遞彎鉗在切口稍作皮下分離，遞10mm trocar于切口正中上緣插入作為窺視孔，插入10mm內鏡，遞5mm troca或10mm trocar插入切口兩邊緣作為操作孔，接好氣腹皮管，建立人工CO2氣腹。

2.2.2.3 準確傳遞手術器械 先遞前端可彎曲的腔鏡分離鉗和超聲刀分別置入2個操作通道，游離腎臟，切開腎周筋膜、腎周脂肪和腎包膜，遞吸引器在腎包膜和腎實質間隙內鈍性游離腎實質，其中4例行右腎切除的患者，由于右腎受到肝臟遮擋，暴露困難，遞2mm克氏針在肋弓下穿刺以懸吊和牽引后腹膜，增加實際可視范圍；處理腎蒂時遞鈦夾鉗、Hem－o－lok鉗分別鉗夾腎血管和腎盂，遞腔鏡剪刀剪斷；取出腎臟時，腎臟在3cm×3cm以下遞抓鉗抓住腎從臍部切口取出，腎臟在3cm×3cm以上遞無菌隔離袋，將腎放入隔離袋里分離后從臍部切口取出，本組3例成年已婚女性患者為結核萎縮腎，消毒會陰及陰道后，遞陰道拉鉤和宮頸鉗暴露后穹窿，遞電刀將后穹窿切開，用抓鉗抓住腎臟從陰道后穹窿取出，遞2－0可吸收線縫合后穹窿；檢查腹腔無出血等異常情況后，遞4－0貝朗皮內線作臍部切口縫合。手術進行期間鏡頭模糊時可用擠干的碘伏棉球擦拭以保持鏡頭的清晰；超聲刀可用于切割組織和處理較明顯的出血點，在使用過程中每隔10～15min清潔刀頭1次，將刀頭放入溫滅菌蒸餾水或等滲鹽水中振蕩清洗，去除刀頭上的組織及血液積聚物，保證超聲刀能有效地切割止血。

2.3 術后處理

2.3.1 患者處置 給患者整理手術衣褲，檢查受壓部位皮膚的完整性，保持管道通暢并防止滑脫，生命體征穩定者由巡回護士和麻醉醫生一起將患者送至麻醉恢復室，搬運時動作輕柔并注意安全。

2.3.2 器械處理 手術結束后，將冷光源調節按鈕調至光源最弱，關閉各儀器電源，回撤纖維導光束及攝像頭電線時應螺旋形無角度放置，注意保護攝像頭。腔鏡器械在臺上作初步清洗后，送清洗室用流動水徹底清洗，用軟毛刷和高壓水槍配合反復沖洗管腔和彎曲部，清洗完畢再放入多酶（1∶150）稀釋液槽內浸泡5～10min，再用流動水沖洗、全自動清洗機清洗。耐高溫、高壓的器械采用高壓蒸汽滅菌，不宜用高壓蒸汽滅菌的腹腔鏡鏡頭、攝像頭、光源導線等可采用低溫等離子雙循環滅菌。

3 小 結

臍部單切口三孔腹腔鏡下腎切除是現階段最具有可行性的無瘢痕手術。手術配合重點是術前訪視患者，完善術前準備；術中巡回護士合理安置患者手術體位，調節合適的CO2氣腹壓力，密切觀察患者生命體征，器械護士熟悉手術步驟，準確傳遞手術器械，保證手術順利進行。

［1］RattnerD.Introduction to NOTESWhite Paper［J］.Surg Endosc，2006，20（2）：185.

［2］Zorron R，Maggioni LC，Pombo L，et al.NOTES transvaginalcholecystectomy：p reliminary clinical app lication［J］.Surg Endosc，2008，22（2）：542－547.

［3］應向榮，任昱，駱振剛，等.臍部單切口三孔腹腔鏡在泌尿外科手術中的應用［J］.中國泌尿外科雜志，2010，5（31）：353.

［4］駱振剛，應向榮，徐琦.臍部單切口三孔腹腔鏡腎上腺全切術初步經驗［J］.臨床泌尿科雜志，2010，26（2）：119－123.