血液灌流聯合血液透析治療頭孢菌素致尿毒癥腦病的觀察與護理

包婭

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液凈化中心，江蘇 淮安 223300）

尿毒癥患者機體免疫力低下，是細菌感染的高發人群，頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣，殺菌力強，組織體液濃度高等優點，在臨床上得到廣泛應用。尿毒癥患者腎小球濾過率幾乎為零，如按常規劑量用藥，藥物在體內蓄積，發生藥物毒副反應的概率增加，2006年1月～2011年12月，我科采用血液灌流聯合血液透析救治20例頭孢菌素致尿毒癥腦病患者，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例均為尿毒癥維持性血液透析患者，透析時間2～7年，其中男15例，女5例，年齡31～76歲，平均年齡56歲。使用抗生素原因：呼吸道感染13例，泌尿系感染5例，導管相關性感染2例，使用的藥物有頭孢他啶8例，頭孢噻肟3例，頭孢吡肟2例。不良反應出現時間為使用藥物3～7d。神經系統臨床表現：出現不同程度意識障礙者15例，癲癇樣發作3例，譫妄、幻覺、狂躁或攻擊行為2例，臨床除外原發或尿毒癥腦病、高血壓腦病，均行頭顱CT檢查無明顯異常。

1.2 治療方法 所有患者在出現神經精神癥狀后經檢查排除腦血管意外及其它腦病后，立即停用相應抗生素，同時盡早給予血液灌流與血液透析聯合治療。使用內瘺穿刺或中心V雙腔留置導管建立血液通路，采用金寶AK-95S型透析機和費森尤斯4008S型透析機，尼普洛150G或費森尤斯F6透析器，珠海健帆生物科技有限公司HA230樹脂灌流器，用生理鹽水500ml加肝素15mg共2 000ml預沖灌流器，再用生理鹽水500ml加肝素100mg沖洗浸泡灌流器30min，上機前用生理鹽水500ml沖洗灌流器然后串聯在透析器前，灌流2h取下達飽和的灌流器，繼續透析2h，共進行4h。

1.3 結果 治療1～3次后所有患者神經精神癥狀明顯改善至消失，飲食睡眠恢復正常，一般發生在治療結束后1～24h，所有患者均未應用脫水藥物和改善腦循環及腦代謝藥物。

2 護理

2.1 生命體征的觀察 嚴密觀察患者神志、呼吸、血壓、心率的變化，發現異常立即報告醫生。

2.2 意識障礙的護理 所有患者均有不同程度的意識障礙，對意識尚清楚患者要耐心做好其思想工作，積極配合治療，對躁動譫妄患者要設立防護欄，妥善固定，防止墜床、脫管或自行拔管。

2.3 預防低血壓 血液灌流最常見的并發癥是低血壓[1]，血液灌流時因血液體外循環極易導致血壓下降，因此，開始引血要緩慢，對于血壓偏低者將預充液全部輸回體內，灌流過程中每30min監測血壓、靜脈壓、血流量并做好記錄，發現異常及時處理。本組5例治療過程中出現不同程度低血壓，分別給予血漿250ml、紅細胞懸液2U、白蛋白10g、平衡液500ml、低分子右旋糖苷500ml靜脈輸入，維持血壓穩定，最終順利完成治療。

2.4 管路凝血的觀察與護理 治療過程中密切觀察血流量、靜脈壓、跨脈壓的變化，觀察血路管道及透析器、灌流器血液顏色的變化，動、靜脈壺壁及濾網有無血凝塊，充分和安全的抗凝是保證血液灌流能否順利進行的關鍵。

2.5 觀察有無出血傾向 為了防止血路管道及灌流器凝血，在患者無明顯出血傾向情況下，一般給予其充分肝素化，而灌流器本身也可以吸附血小板和某些凝血因子，因此，應密切觀察患者的鼻腔、牙齦、尿液、消化道有無出血，治療完畢注意壓迫穿刺點，必要時用等量魚精蛋白中和肝素。

2.6 過敏反應 一般出現在治療30～60min。本組一例出現胸悶、呼吸困難，給予地塞米松5mg靜脈注射，15min后好轉，治療得以繼續。

3 討論

慢性腎功能衰竭患者由于血腦屏障通透性的改變，藥物的排泄率降低，游離藥物濃度增高[2]。頭孢菌素幾乎全部經過腎小球濾過而從腎臟排泄，尿毒癥患者如果用藥量大或用藥時間長可能造成藥物在體內蓄積，高濃度可透過血腦屏障，影響腦細胞代謝，出現精神異常。血液透析能很好的清除小分子毒素，糾正水電解質及酸堿平衡，但對脂溶性高、蛋白結合力強、相對分子量大的藥物清除率差，而血液灌流用的樹脂灌流器為中性大孔樹脂，其吸附量大，吸附速度快，血液相容性好，主要吸附中大分子物質，特別是對與蛋白結合緊密的物質有較強的吸附力，故兩者聯合治療對緩解腦病癥狀有較好的作用[3]。因此，當尿毒癥患者應用頭孢菌素類藥物致神經精神癥狀時，應立即停藥，盡早行血液灌流聯合血液透析治療，治療過程中護士應做好心理護理，加強安全護理，密切觀察病情變化，監測各種報警裝置數據的變化，預防各種并發癥發生，使患者得到安全有效的治療。

[1]曹曉俠，劉雪艷.血液灌流中低血壓的原因分析及護理對策[J].白求恩軍醫學報，2009，7（2）：125-126.

[2]劉劍華.頭孢菌素致腎衰竭患者腦病的臨床分析[J].中國血液凈化，2009，8（11）：612-614.

[3]高俊瑞，馮新，張全，等.血液透析與血液灌流串聯治療藥物性腦病12例分析[J].中國危重病急救醫學，2008，20（11）：662.