重型顱腦損傷并發眼球突出的原因分析及護理

陳衛琴 翁曉美 盧新玲

（浙江省縉云縣人民醫院神經外科，浙江 縉 云321400）

我科2005年5月～2011年5月間共接收重型顱腦損傷患者152例，其中并發眼球突出者36例。現將我們對重型顱腦損傷并發眼球突出的原因分析及護理措施介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2005年5月～2011年5月間共接收重型顱腦損傷患者152例，其中，并發眼球突出者36例。男26例，女10例，年齡13～62歲。腦內血腫和硬膜下血腫18例，腦挫裂傷14例，原發性腦干損傷4例。其中，合并顱底骨折36例，蛛網膜下腔出血17例，昏迷21例。

1.2 臨床癥狀 36例患者眼球突出發生在傷后1～7d，眼球平均突出度為（2.83±0.46）mm，多為單眼。其中5例患者眼球突出與心跳同步，眼眶上方聽診可聞及吹風樣雜音。伴有明顯的結膜水腫，甚至外翻，不能閉眼。眼球表面不同程度的血管擴張，眼瞼皮膚水腫、瘀血。眼球運動障礙，存在不同程度的視力下降、復視。疼痛劇烈，不能碰觸，數字評分法平均（5±1）分。

1.3 結果 本組病例除2例死亡外，其余病例在采取相應治療護理措施后骨折修復，眼球正位，癥狀減輕。

2 突眼的原因分析

2.1 顱內壓增高 本組29例眼球突出的主要原因是重型顱腦損傷引起顱內壓增高。重型顱腦損傷時，腦組織遭受到嚴重的損傷或有嚴重的缺血缺氧，血腦屏障破壞，腦血流量減少，腦脊液循環障礙，發生腦水腫，出現顱內壓增高。顱內壓增高導致眶腔發生變化而造成眼球突出。

2.1.1 眶內骨折 本組26例顱內壓增高導致眶壁向眶內骨折，使眶內容積變小而發生眼球突出，程度不一。眶內骨折的臨床表現為眼瞼皮膚水腫、瘀血，眶內壓力增高，視力下降，疼痛。CT檢查證實有眶內骨折。這主要是重型顱腦損傷伴顱前窩骨折所致。

2.1.2 球后血腫 本組3例在傷后2～3d出現明顯球后血腫，造成眼球突出。CT檢查有顱底骨折而無明顯眶內骨折，有球后血腫。顱骨底部與硬腦膜緊密相連，顱底骨折易損傷腦膜，形成血腫。顱內壓變化導致骨折復位，推擠血腫向球后占位，進而使眶內容積變小，發生眼球突出。

2.1.3 眼靜脈回流障礙 本組6例顱內壓劇烈增高，引起眼靜脈回流障礙。眼球的靜脈主要有視網膜中央靜脈和渦靜脈，在眼球后部穿出鞏膜，注入眼上、下靜脈，向后匯入海綿竇。重型顱腦損傷往往導致顱內壓力在傷后2～3d急劇升高，嚴重時影響眼靜脈回流。臨床表現為眼球表面血管擴張，球結膜充血、水腫，加劇眼球突出。

2.2 頸內動脈海綿竇瘺（CCF） 本組5例系創傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）引起眼球突出。海綿竇位于顱中窩的蝶鞍兩側，竇腔內有頸內動脈穿行。顱中窩發生蝶鞍骨折時，使海綿竇段頸動脈壁或其分支發生破裂，與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通，影響眼球血液循環。臨床表現為搏動性眼球突出，同側眼眶上方及頭部聞及吹風樣雜音，眼球表面血管怒張和紅眼，其中3例患者眼球擴張的血管自穹窿至角膜緣，以角膜為中心，呈放射狀。眼球運動受限，出現復視和視力進行性減退等。

2.3 其他 凡合并增加眶內容積的一切病變，如直肌麻痹、眶尖視神經管處的損傷等，均會導致眼球突出、運動障礙、視力下降，甚至失明等。本組有2例重型顱腦損傷眼突者，為此類型。

3 護理

3.1 顱內壓動態觀察 重型顱腦損傷患者的顱內壓增高不僅是導致眼球突出的主要原因，還能導致死亡，故應對患者進行密切監測。顱內壓正常為0.7～1.96kPa（70～200mmH2O），超過1.96～2.67kPa（200～275mmH2O）即為異常，超過5.3kPa（540mmH2O）時為嚴重顱內高壓［1］。可采用腦室內監測法或硬膜外監測法。監護期間要采取措施防止測壓管的脫落，當傷口有腦脊液外滲、監護儀顯示高顱壓報警或患者意識出現變化時，應及時通知醫生處理。重型顱腦損傷患者顱內壓嚴重增高時，意識障礙加重，頭痛進行性加劇，生命體征早期表現為脈緩而洪大、呼吸深而慢、血壓升高，晚期出現脈搏快而弱、呼吸緩慢、血壓下降。一旦出現上述情況，必須及早脫水治療，選用20%甘露醇1.5～2.0g/kg快速靜脈滴注，15～20min內點滴完畢，必要時加壓推注，以減輕腦水腫，降低顱內壓。每天的攝入液量亦應控制在1 500～2 000ml，以免加重腦水腫。護理操作中應避免引起顱內壓變化，應使患者頭部抬高15°～30°，保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以防止影響腦部靜脈血回流；保持呼吸道通暢，必要時放置口咽通氣管，以免加重腦部缺血缺氧；應避免胸腔和腹腔壓升高，如咳嗽、吸痰和抽搐，以防止腦血流量增加。

3.2 眼部護理 重型顱腦損傷導致的眼球突出，由于眼瞼腫脹和閉合不全，極易發生角膜損傷，容易影響到患者視力甚至失明，影響患者愈后的生活質量［2］。應定期清潔眼睛外層表面：用無菌生理鹽水沖洗，或用浸泡過生理鹽水或無菌溶液的紗布進行清潔；同時指導家屬使用溫水及柔軟的小毛巾清潔眼部周圍皮膚，以眼部為中心向外擦洗，每日3次；保持眼部濕潤：白天使用潤舒等含人工淚液成分的眼藥水、每3h一次，點眼藥水前，先用無菌棉簽輕輕清除眼部分泌物，拉開下眼瞼，以能點入眼藥水為宜，眼藥水點在下結膜囊內；夜間涂抗生素眼膏，將眼藥膏緩慢充分擠入眼瞼結膜內，不得涂在眼球中間，以免引起角膜刺激；防止醫源性角膜受損：防止翻身或其他操作時硬物碰觸到角膜，吸痰時遮蓋眼睛，保持適宜的室內光線，以防強光刺激；眼瞼閉合不全者：用消毒濕鹽水紗布遮蓋或用3M敷貼經上下眼瞼粘合眼瞼，使用3M敷貼時，須在中間墊上小片紗布防止睫毛粘住，在遮蓋和3M透明敷貼粘合過程中觀察眼部情況，注意局部有無紅腫，眼部分泌物有無增加等［3］；眼瞼球結膜腫脹者：選用50%葡萄糖注射液20ml和氯霉素眼藥水8ml混合后點眼，每小時1次，24h后重新配置。

3.3 頸內動脈海綿竇瘺護理 積極行術前準備：頸總動脈壓迫試驗，為保證患側頸總動脈阻斷后不發生腦缺血，手術前都要進行患側頸總動脈壓迫試驗（Matas試驗），以促進側支循環的建立［4］。向患者或家屬簡要解釋Matas試驗的意義，指導患者取仰臥位，用健側的食指、中指和無名指將患側的頸總動脈于甲狀軟骨上緣平面壓向頸椎橫突，如發現同側顳淺動脈搏動消失即表明按壓有效，反之應調整壓迫部位。

4 小結

重型顱腦損傷并發眼球突出的基本原因是在顱底骨折損傷眼部及周圍結構的基礎上，腦損傷引起的顱內壓力增高導致眶內容積變化而造成眼球突出。因此，嚴密監測顱內壓，及早發現顱內壓增高的臨床表現，及時有效地采取降顱內壓措施，防止因顱內壓變化引起眶腔變化而有效降低眼部損傷。早期開始眼部護理，減少角膜損傷，保護球結膜，減少感染，將角膜因素對視力的影響降到最低。總之，倡導循證護理的思維，遵循科學的護理流程，按照人性化的護理態度，為重型顱腦損傷患者提供最科學、最合理的護理，從而有效的降低并發癥，如眼球突出等引起的角膜損傷、視力下降等損害，提高患者愈后的生活質量。

［1］郎黎薇.重型顱腦損傷患者的監護［J］.護士進修雜志，2009，24（2）：99-100.

［2］Rosenberg JB，Eisen LA.Eye care in the intensive care unit：Narrativereriew and meta-analysis ［J］.Crit Care Med，2008，36：3151.

［3］尚旭麗，吳益芬，徐葉惠.重型顱腦損傷伴昏迷患者角膜損傷的預防護理［J］.護士進修雜志，2011，26（6）：571-572.

［4］薛慶澄.神經外科學［M］.天津：天津科學技術出版社，1992：383-389.