管狀胃重建食管胃結合部腺癌患者圍手術期的護理

陳玲 印義瓊 盧春燕 鐘靜 梁濤 劉麗容

（四川大學華西醫院胃腸外科，四川 成都 610041）

食管胃結合部腺癌的發生率近幾十年來在西方國家有明顯的升高[1－2]。食管胃結合部腺癌（AEG）是指解剖學上齒線上下5cm范圍內食管及胃發生的腺癌，治療仍以外科手術為主，主要包括完整的切除原發病灶和相關的淋巴結[3]。為了減少術后并發癥，我科采用了新的手術方式，即采用完整的切除原發病灶和相關淋巴結，消化道重建時殘胃裁剪成管狀胃形狀，“管狀殘胃”-食管吻合術式。本術式既在傳統意義上達到了胃癌根治度，又在消化道重建上改良了傳統的方式，臨床證明對降低術后胃排空障礙、胃癱、呃逆及返流性食管炎的發生率，提高患者術后生存質量有明顯優勢。我科2009年12月～2010年12月采用管狀胃重建食管胃結合部腺癌31例，取得較好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者31例，男23例 ，女8例，年齡 46～77 歲，平均年齡 （63.29 ±8.38）歲 ，癌腫大小1.5～5cm。其中，14例患者為SiewertⅡ型，17例患者為SiewertⅢ型 。納入標準：患者均為我院消化內鏡活檢證實的食管胃結合部腺癌患者（AEG），Siewert分型為SiewertⅡ或SiewertⅢ型 AEG[4]。癌腫大小＜5cm，與周圍臟器無明顯浸潤，全身情況良好，能夠耐受開腹手術和全身麻醉。排除標準：SiewertⅠ型AEG是指位于齒線上方5～1cm之間的下段食管癌，或癌腫＞5cm，或與周圍臟器浸潤或全身情況差，不能耐受開腹手術或全身麻醉。

1.2 方法 31例患者完整的切除原發病灶和相關的淋巴結，消化道重建時殘胃裁剪成管狀胃形狀，作“管狀殘胃”-食管吻合術式。31例患者均采用規范化圍手術期護理。

1.3 結果 31例患者中1例出現術后吻合口出血，通過藥物保守治療得以控制；1例術后頑固呃逆；1例返流性食管炎；3例出現胃食管返流癥狀，出院時已痊愈。其余25例患者術后均未出現胃排空障礙、胃癱、呃逆及返流性食管炎等癥狀，術后恢復良好，術后平均住院日（10.48±2.01）d。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者對相關疾病缺乏認識及了解，使患者及家屬在心理上產生不同程度的焦慮及恐懼，尤其是擔心手術是否成功，術后患者的恢復情況以及出院后的生存質量。護士應講解疾病的相關知識，介紹當前的醫療水平，介紹手術方法、管狀胃重建的優點、術前的各項準備工作及術后近期的情況、術后帶管情況、傷口及疼痛的護理，鼓勵患者面對現實，調動親情支持，增強信心，以積極的心態接受并配合手術。

2.1.2 術前準備 （1）營養支持：食管胃結合部腺癌患者，由于攝入量減少，消耗增加，加上腫瘤負荷引起的代謝紊亂，大部分病人有不同程度的營養不良，如：貧血、低蛋白血癥、水電解質失衡等。術前營養狀況的改善可以增強患者對手術的耐受力，減少術后并發癥，促進術后傷口的愈合。因此，護士應指導能進食的患者合理進食，對不能進食的患者靜脈給予補充熱量、蛋白質、電解質、維生素等；（2）呼吸道準備：囑患者戒煙、戒酒，減少呼吸道分泌物，并告知煙酒對身體的危害以及會增加術后并發癥，指導患者掌握深呼吸、有效咳嗽、排痰的方法，注意口腔衛生，防止感冒咳嗽，預防呼吸道感染；（3）常規準備：術前交叉配血，做藥物敏感性試驗、皮膚準備，講解術前禁食、禁飲、安置胃管的意義。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 術后患者麻醉未清醒予采取去枕平臥位，頭偏向一側，避免患者嘔吐引起誤吸。當患者麻醉完全清醒，血壓平穩后予斜坡位或者半臥位，以保持腹肌松弛，減少腹壁的張力，減輕傷口疼痛，同時可以使膈肌下降，有利于呼吸。患者病情平穩，一般術后3d可下床活動，有利于循環、肌肉、呼吸等生理功能的恢復，更有利于術后胃腸功能的恢復，對預防腹脹、腸粘連有很大的作用。

2.2.2 嚴密監測生命體征，觀察病情變化 術后予持續心電監護監測心率、氧飽和度、血壓的變化情況。觀察患者腹部體征、傷口情況，如傷口有無出血、滲血、滲液及敷料有無脫落，如果患者傷口滲血、滲液較多，應及時通知醫生，并遵醫囑給予相應的處理。

2.2.3 胃腸減壓護理 術后妥善固定胃管于床旁，一次性的胃腸減壓器嚴禁放在地上。如果患者的胃管脫出，應立即通知主管醫生，在醫生的指導下重置胃管或由主管醫生親自安置胃管，切忌自行重新安置；保持胃管引流通暢，隨時觀察引流的有效性，防止管道扭曲、折疊、受壓，維持有效的負壓，以20～30cm H2O為宜。如果不通暢，可以在醫生的指導下用20ml生理鹽水沖洗胃管，反復沖洗至通暢為止，注意要用低壓沖洗，以防吻合口瘺或出血；觀察胃管引流液性狀、顏色、量，并記錄，手術后24h內從胃管中可引流出100～300ml暗紅色或咖啡色液體，屬于手術后正常現象，發現異常立即通知醫生及時處理；胃腸減壓期間應每天口腔護理或漱口兩次，保持口腔清潔；經常協助患者拍背、咳嗽、深呼吸，必要時霧化，Bid；手術后72h，待胃腸減壓抽出物性狀正常，量小于300ml／d，肛門排氣，無腹脹嘔吐等現象，即可拔管。

2.2.4 營養支持 胃手術后的飲食控制和飲食指導十分重要，若控制、指導不當，則可能引起并發癥，嚴重的并發癥可危及生命。胃腸減壓期間禁食禁飲，此期間通過靜脈補充液體維持水、電解質平衡，每日輸入3 000ml左右。術后胃腸功能恢復后，可拔除胃管，拔管當日可進少量溫開水，每次4～5湯匙，1～2h一次；第2天進半量流質，每次50～80ml，1～2h一次；第3天進全量流質，每次100～150ml，2～3h一次，應避免進產氣食物，如糖、牛奶，以蛋湯、菜湯、魚湯、果汁為好，逐漸過渡到稀飯、面條、米粉等半流質飲食，術后2周可過渡到軟食。進食以循序漸進，少量多餐為主，同時在進食過程中，應注意有無腹痛、腹脹、嘔吐現象，若有上述情況發生，應立即停止進食，并及時告訴醫務人員。

2.2.5 術后并發癥的觀察及護理 （1）疼痛：保持舒適的體位，可以提高患者對疼痛的耐受力，同時可以分散患者的注意力，并從醫學角度向患者講解術后傷口疼痛是必然的，鼓勵患者盡量自己控制，提高對疼痛的耐受力，必要時可以給予合理的鎮痛，減輕患者的痛苦；（2）出血：多在手術當日出現，如果胃管內流出鮮血100ml／h以上，甚至嘔血，持續不止，趨向休克的情況，多屬于吻合口活動性出血，應密切觀察出血量及患者的生命體征變化，及時給予止血藥物、抗酸藥、輸血等，若效果不好，則需要再次手術；（3）吻合口破裂或瘺：比較少見，多發生在手術后5～7d，大多由于縫合不良，吻合口處張力過大、低蛋白血癥、組織水腫等原因所致的組織愈合不良。吻合口破裂或瘺，出現嚴重腹膜炎的患者要立即進行手術修補；（4）傾倒綜合癥：表現為進食，特別是進食甜的流質后10～20min發生，患者劍突下不適，心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心甚至嘔吐等，一般平臥數分鐘可緩解。護士應告訴患者術后早期應少量多餐，避免進食過甜的流質飲食，進餐后平臥10～20min。

2.3 出院指導 （1）保持心情舒暢，適量運動，避免勞累及受涼；（2）飲食定量、宜清淡飲食，避免生、冷、硬、過甜、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食脹氣及油膩食物，進食后休息30min再活動；（3）保持大便通暢，如果出現黑便、血便、腹痛、反酸、噯氣甚至惡心、嘔吐者及時就醫。

[1]Okabayashi T，Gotoda T，Kondo H，et al.Early carcinoma of the gastric cardia in Japan Is it different from that in the West[J].Cancer，2000，89：2555-2559.

[2]Botterweck AAM，Schouten LJ，Volovics A，et al.Trends in incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia in ten European countries[J].J Int Epidemiol，2000，29：645-654.

[3]Siewert JR，Stein HJ，Sendler A，et al.Surgical resection for cancer of the cardia[J].Semin Surg Oncol，1999，17：125-131.

[4]Siewert JR，Stein HJ.Classi cation of adenocarcinoma of the esophagogastric junction[J].J Br Surg，1998，85：1457-1459.