高頻振蕩通氣在新生兒肺出血中的應(yīng)用及護理

姜惠勤

（浙江省嘉興市婦幼保健院新生兒科，浙江嘉興314001）

肺出血是新生兒重癥監(jiān)護病房中的危急重癥之一，其病死率高。機械通氣加氣管內(nèi)注入藥物是主要的治療方法。傳統(tǒng)常頻機械通氣（CMV）存在低通氣壓力不足以緩解肺血氧合狀況，高通氣壓力又易導致肺組織氣壓傷的矛盾。低潮氣量的高頻通氣作為一種肺保護策略受到重視并應(yīng)用于臨床。高頻振蕩通氣（HFOV）是公認最成熟的高頻通氣技術(shù)［1］。2009年6月～2011年7月，本院NICU應(yīng)用高頻振蕩通氣對32例新生兒肺出血進行治療，取得了良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒32例，男20例，女12例；其中，早產(chǎn)兒26例，足月兒6例。出生體重＜1 500g 17例，1 500～2 500g 10例，＞2 500g 5例。原發(fā)病：新生兒肺透明膜病（HMD）15例，圍生期窒息7例，胎糞吸入綜合征（MAS）4例，感染性肺炎3例，寒冷損傷綜合征2例，新生兒自然出血癥1例。所有病例在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)病情加重，呻吟、發(fā)紺明顯、呼吸困難加重、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、心率變慢、反應(yīng)差，肺部聽診呼吸音減低，細濕啰音突然增多。所有患兒均符合《實用新生兒學》中的診斷標準［2］。

1.2 治療方法 明確肺出血診斷后盡快氣管插管，于氣道內(nèi)吸出血性分泌物，滴入腎上腺素或血凝酶，用皮囊加壓給氧至膚色轉(zhuǎn)紅，再接呼吸機采用高頻振蕩通氣。本組患兒均采用STEPHAN型呼吸機，初設(shè)參數(shù)：FiO20.4～1.0，頻率8～15HZ（1HZ＝60次／min），平均氣道壓（MAP）10～15cmH2O，振幅調(diào)至胸廓有明顯的振動。然后根據(jù)患兒的病情、脈搏氧飽和度（SpO2）、血氣分析調(diào)節(jié)參數(shù)。病情好轉(zhuǎn)后首先下調(diào)FiO2，待肺出血停止，再逐漸下調(diào)MAP和振幅。FiO2＜0.3、MAP＜8cmH2O時，自主呼吸、血氣分析良好者，可直接拔管撤機，或改鼻塞CPAP過渡治療。

1.3 結(jié)果 32例患兒中治愈22例，家長放棄治療6例，死亡4例。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)護 持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測SpO2、心率、自主呼吸、血壓、體溫；動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析；監(jiān)測胸廓振蕩水平，密切觀察胸廓振蕩頻率、胸壁振蕩的幅度和胸廓的對稱性。

2.2 氣道管理

2.2.1 呼吸機的管理 HFOV是利用小于或等于解剖死腔的潮氣量，通過高于生理呼吸頻率的振蕩，在肺內(nèi)形成正負雙相壓力變化的一種高頻通氣方法。因此，使用前必須仔細檢查呼吸機管路連接是否正確、密閉，是否漏氣，性能是否完好。氣管插管的位置及導管固定是否牢固，記錄導管插入深度。必須使呼吸回路的死腔降到最低，氣管插管外露部分過長者應(yīng)剪去，保持插管漏氣率小于20%，環(huán)路中心的冷凝水及時傾倒，及時添加滅菌注射用水，避免呼吸回路死腔過大影響通氣效率。注意呼吸機工作狀態(tài)，設(shè)定報警值，以便監(jiān)護。每小時檢查呼吸機參數(shù)并記錄，如平均壓力檢測、振蕩壓力幅度、吸氣時間、頻率等。如出現(xiàn)人機對抗時，遵醫(yī)囑使用肌松劑或鎮(zhèn)靜劑，以保證通氣效果。

2.2.3 保持呼吸道的通暢 將患兒頭部稍微后仰，頸肩部墊高1～2cm。保持安靜狀態(tài)，各種護理、治療操作集中進行。更換體位時應(yīng)先安置好各種管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持管道的平直通暢，防止震蕩波的衰減。由于氣道內(nèi)大量的血性分泌物使高頻振蕩波幅度衰減，在進行HFOV前首先應(yīng)吸盡痰液。機械通氣的同時給予血凝酶0.2kU，或用1∶10 000腎上腺素0.1～0.3ml／kg氣管內(nèi)滴入。HFOV治療肺出血時，吸痰不宜過于頻繁，根據(jù)患兒情況進行氣道內(nèi)吸引，患兒紫紺加重、煩躁、SpO2突然降低，床旁俯身可聽見痰鳴音，立即吸痰［3］。吸引前增加FiO20.05～0.1氧合5min，每次氣道內(nèi)吸引不超過10s，吸痰負壓控制在8～13.3kPa，吸引時，應(yīng)密切觀察患兒的面色、心率、SPO2變化，如出現(xiàn)發(fā)紺、心率明顯增快或減慢、SPO2不穩(wěn)定或大幅下降時，應(yīng)立即停止吸引。二次吸引間用呼吸機供氧，不用皮囊加壓給氧，因復蘇囊難以達到高頻呼吸機的通氣頻率和高PEEP而影響氧合。在保持呼吸道通暢的前提下，不必強調(diào)一定要完全吸清血性液，以免加重出血。出血量較大時，盡可能不從氣道內(nèi)吸引，以免出血量加大，肺出血急性期不主張叩背。

2.2.4 氣道加溫濕化 氣道加溫濕化是氣道管理中最重要、也最容易被忽視的環(huán)節(jié)，良好的氣道濕化能防止氣道黏膜纖毛的倒伏，保持氣道黏膜的完整性，減少氣道感染的發(fā)生。由于HFOV的偏置氣流較大，對氣體加溫濕化要求比常頻機械通氣更高。若濕化不充分，會導致痰液粘稠、吸引困難、患兒發(fā)紺加重，甚至壞死性氣管支氣管炎等情況。氣體充分濕化應(yīng)以氣道內(nèi)可以看見霧滴為度。氣體溫度以37℃左右為宜。

2.2.5 預防醫(yī)源性呼吸道感染 注意無菌操作，規(guī)范吸痰。呼吸機管道每周更換消毒一次，濕化罐內(nèi)加滅菌注射用水，每24h更換一次。及時清除管道內(nèi)的冷凝水，病情允許情況下，床頭抬高30°～45°，每天口腔護理2～3次。注意觀察患兒體溫，痰液的顏色、性質(zhì)、量等情況，定期做痰培養(yǎng)。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理 高頻振蕩通氣常見的并發(fā)癥是肺過度擴張，二氧化碳潴留，腦室內(nèi)出血等［4］，其發(fā)生與保證肺復張所必須的較高平均氣道壓、通氣頻率很高、呼氣時間短有關(guān)。如胸廓隆起，提示平均氣道壓過高。在護理過程中應(yīng)隨時監(jiān)測壓力的大小，監(jiān)測肺順應(yīng)性的變化，當肺順應(yīng)性改善時，應(yīng)及時降低平均氣道壓，以防肺過度擴張。如自主呼吸增強，提示氧合降低，二氧化碳潴留。應(yīng)保持氣道通暢，防止管道扭曲等。應(yīng)注意固定患兒四肢，保證患兒安靜狀態(tài)。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，防止患兒躁動致體位改變影響HFOV振蕩波傳導而造成二氧化碳潴留。由于HFOV時平均氣道壓（MAP）近于恒定，阻礙了顱內(nèi)靜脈回流，可間接引起顱內(nèi)壓增高而導致腦出血。護理患兒時要注意動作輕柔，盡量減少頭部搬動，各項操作盡量集中進行，注意觀察患兒意識、瞳孔大小、對光反射、肢體活動情況。本組病例未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

3 小結(jié)

HFOV具有高呼吸頻率、極小的潮氣量、穩(wěn)定的平均氣道壓等優(yōu)點，可產(chǎn)生持續(xù)氣道壓迫止血的作用，并避免因較大壓力差引起血壓波動。同時，每個呼吸周期中壓力變化較小，減少了肺泡的反復牽張，減輕了肺毛細血管的滲漏，從而減輕了肺出血。高頻振蕩產(chǎn)生的氣流還可促進呼吸道纖毛擺動，促使氣道血性分泌物的排出，從而使氣道通暢［5］。因此，HFOV是治療新生兒肺出血的一個安全有效的方法。在HFOV治療的過程中，護理人員嚴密的監(jiān)護、精心的護理是保證HFOV成功的關(guān)鍵，加強呼吸機管理，呼吸道護理又是護理中最重要的環(huán)節(jié)，正確的呼吸道管理有利于減少呼吸機相關(guān)性肺損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程，提高肺出血患兒的治愈率，降低死亡率。

［1］ Fessler HE，Hess DR.Respiratory controversies in the critical care setting.Does high－frequency ventilation offer benefits over conventional ventilation in adult patients with acute respinatory distress syndrome？［J］.Respin care，2007，52（5）：595－605.

［2］ 金漢珍，黃德珉，官希吉，等.實用新生兒學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：443－447.

［3］ 黃麗敏.有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測中并發(fā)癥的原因及護理對策［J］.護理與康復，2008，7（2）：110－111.

［4］ 謝婉花.高頻振蕩通氣患兒并發(fā)癥的預防與護理［J］.中華護理雜志，2004，39（4）：266－268.

［5］ Kneyber MC，PLotz FB，Sibarani－Ponsen RD，et al.High fyequency oscillatory ventilation facilitates CO2eliminaton in small airway disease：the open airway concept［J］.Respir Med，2005，99（11）：1459－1461.