左下頜骨擴大切除并左腓骨肌瓣下頜骨重建術一例手術配合體會

張娉婷，裴彬宏

(泉州市180醫院麻醉科，福建 泉州 362000)

下頜骨因外傷、感染、腫瘤切除后，造成下頜骨的缺損，必須經過整復治療，重建其完整性、連續性，從而恢復頜骨的功能并矯正頜面部畸形，下頜骨良性腫瘤切除所造成骨缺損，應爭取在同一次手術整復。由于腓骨系致密的長管狀骨，不承重，可利用部分長，并有專一的血供系統，血管解剖位置、行徑較恒定，并有分支供應皮膚，可形成骨皮瓣，特別有利于下頜骨缺損的功能性整復。我院2009年應用血管化腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損1例獲得成功。

1 臨床資料

患者女性，45歲，左下后牙牙齦反復腫脹明顯，伴有疼痛、局部流膿，左下頜骨升支可觸及腫物，大小約4 cm×3 cm，界不清，質硬，無明顯壓痛。診斷：下頜骨成釉細胞瘤。手術方案：左下頜骨擴大切除術+左腓骨肌瓣下頜骨重建術+鈦板內固定術。麻醉方式：經鼻氣管插管靜脈復合全身麻醉。體位：仰臥位、頭后仰、肩墊高，左腿外展內旋。

2 術前準備

2.1 術前訪視 術前1 d到病房了解患者的一般情況，評估其心理狀況，介紹手術室的環境，進手術室的流程，向患者詳細介紹手術前的注意事項，交代術前6～8 h禁食水，做好口腔護理，更換病號服及了解術前醫囑的執行情況。

2.2 器械、物品的準備 器械：備兩套器械，一套切除腫物，一套取皮瓣，還需備氣切包和顯微器械；備頜骨固定器械、動力系統、各類磨頭、鋸片。物品準備：備兩套一次性物品，電刀頭(單極和雙極)、吸引器、動力系統器械、標記筆、軟尺、美藍、金霉素眼膏、貼膜、骨蠟、止血紗、引流管、注射器、軟針頭、各類刀片、板線(0#、1#、4#、7#)、8～0、9～0無損傷血管縫線、利多卡因、肝素注射液。

3 手術配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 麻醉方式 下頜骨切除手術是經口內實施手術，選擇鼻氣管插管全麻，氣管導管用縫線固定，固定螺紋管時緊貼患者身體，保證管道不脫落移位及壓折。

3.1.2 手術體位 一般采用仰臥位，肩墊高，頭后仰，脖子用中單墊著保護不懸空不擺動。因為手術時間長，患者雙眼涂眼膏貼眼膜保護，使用一體化的啫喱墊防壓瘡，檢查患者各部位有無受壓，固定好患者雙手及尿管，不可滑落和受壓。

3.1.3 體溫保持 因手術時間長，術中應做好保溫措施，使用電熱毯進行體外加溫，輸入加溫的液體，沖洗液配置在37℃左右，減少不必要的部位暴露。

3.1.4 儀器、設備的連接 電刀主機和動力系統主機放同一側，吸引器和止血儀放同一側，連接的管道不可打折混在一起。術中使用電刀有單極和雙極，都要腳踏板：切除下頜骨時，還需要動力系統，也要腳踏板，腳踏板不能混放在一側，應放于主刀醫生的兩側，說明哪側是電刀，哪側是動力系統，以免誤踩。

3.1.5 止血帶的使用 做下肢游離腓骨肌皮瓣移植，需用到止血帶，根據患者的肢體直徑來增減壓力，此患者下肢壓80 kPa，時間不超過90 min，間隔時間不少于10 min。放氣注意檢查余氣是否放盡，手術結束檢查受壓皮膚情況，加以按摩。

3.1.6 其他配合 了解手術步驟，術中密切注意手術的進程，及時投遞手術所需物品，及時備好取皮瓣物品器械，監督手術醫生無瘤操作，術中所用的沖洗液要現配現用；保證各儀器設備處于正常使用的狀態，備有應急方案，保證手術的順利進行。

3.2 洗手護士的配合 (1)術前了解手術步驟及應急方案，提前20 min上臺，整理器械臺，檢查器械的性能及完整性，準備好每步驟用的器械物品。(2)協助醫生消毒、鋪單、穿好手術衣，套上燈罩，固定好電刀頭、吸引器頭、動力系統手柄，備好記號筆，于醫生確定手術切口及切骨范圍。(3)術中所用紗布，常規是潮紗，隨時備好1#、4#帶線結扎，隨著手術的深淺遞拉勾止血鉗。在鋸開下頜骨時，先遞拔牙鉗拔牙，接著遞動力系統的電鋸在下頜骨的標記線上鋸一部分，注射器沖洗骨端，再遞線鋸鋸開，準備好骨蠟、止血紗，用于創面止血。切下來的下頜骨用紗布包好，妥善放置。(4)取皮瓣需另一套器械臺用于取皮瓣，兩個器械臺的器械物品不可混用，注意無瘤技術的應用。切下來的腓骨肌皮瓣用鹽水紗布包裹，協助醫生關閉供瓣區創面。盡量縮短皮瓣等待吻合的時間，即刻行皮瓣的縫合固定及血管的吻合為宜[1]。(5)血管吻合時，在切口四周鋪縫四塊T紗并固定，便于顯露吻合端，同時配置200 ml鹽水+一支0.4 g利多卡因+一支1.25萬U肝素，用注射器+軟針頭沖洗血管吻合端抗凝，要現配現用。所用的血管縫合針一般為8～0、9～0無損傷縫線，線細針小，用后妥善放置，注意清點。(6)吻合完畢，檢查組織瓣的循環通暢，沖洗創面，置14#腦室引流管，關閉受植區創面。

4 體 會

頜面部處于人體的暴露部位，外傷、腫瘤、感染對生理功能與容貌都有很大的損害，甚至危害生命，由于頜面部的解剖結構和生理功能方面均有特殊性，臨床處理往往較為復雜，下頜骨骨腫物行下頜骨切除+腓骨肌皮瓣下頜骨重建術符合這兩方面的要求。腓骨質地堅硬，骨皮質層能承受咀嚼力，并可提供長達25 cm的移植骨，故系修復下頜骨缺損較理想的移植骨，同時有利于行種植義齒修復，實現下頜骨缺損功能完整性的要求[2]。

我院口腔科近幾年開展了多種新手術，手術越做越精細，患者要求越來越高，對醫生手術技術也有新的要求，作為手術室護士，配合口腔科手術，不僅要熟悉各種手術的手術方式，手術體位擺放，新的特殊器械正確使用，各種儀器設備的使用，更要求有多套應急的方案，來確保手術的進程。

在腫瘤手術治療過程中，無瘤技術為提高惡性腫瘤手術成功率，改善患者預后、延長患者無瘤生存期，提供了重要保證。手術室護士貫穿手術操作全過程，對于無瘤技術操作既是執行者，又是督促檢查和管理者。本著對患者負責的態度，不怕麻煩，嚴格按照“無瘤觀念”做好手術配合，從各個環節重點把關，確保無瘤技術得以實施。

[1]郭志民,練克儉,康兩期,等.吻合血管小腿內側皮瓣移植治療小腿大面積皮膚缺損[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(5)：344-346.

[2]譚學新,段維軼,王 哲,等.腓骨肌皮瓣游離移植修復下頜骨復合缺損[J].中國實用口腔科雜志,2009,2(3)：161-163.