快速康復(fù)外科理念在直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

呂龍，王東華，陶正貴

（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，湖北襄陽(yáng)441021）

快速康復(fù)外科理念在直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

呂龍，王東華，陶正貴

（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，湖北襄陽(yáng)441021）

目的探討快速康復(fù)外科理念在直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用。方法回顧性分析108例我科在快速康復(fù)外科理念程序下行直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果出現(xiàn)切口疼痛、切口感染、切口裂開(kāi)、尿潴留、腹脹等一般并發(fā)癥36例；肺部感染2例；腹腔感染5例，1例再次手術(shù)引流；吻合口瘺11例，其中3例再次手術(shù)行造瘺術(shù)；無(wú)死亡病例。結(jié)論快速康復(fù)外科能有效減輕患者痛苦，快速康復(fù)，但其臨床應(yīng)用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

快速康復(fù)外科；直腸癌；圍手術(shù)期

直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而其術(shù)后康復(fù)一直是腸道外科醫(yī)師研究的焦點(diǎn)。2001年Kehlet提出快速康復(fù)外科理念，更重視圍手術(shù)期處理，從而減輕患者痛苦，快速康復(fù)[1]。現(xiàn)其在直腸領(lǐng)域的可行性及優(yōu)越性得到一致認(rèn)可[2]，但隨著廣泛的應(yīng)用，帶來(lái)的不良效果逐漸顯現(xiàn)。本文選取我科運(yùn)用快速康復(fù)外科理念行直腸癌手術(shù)患者108例，對(duì)其安全性和合理性總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選用2009年1月至2012年2月在我科采用快速康復(fù)外科程序下限期直腸癌手術(shù)患者108例，其中男47例，女61例，年齡31～79歲，平均62歲；行直腸前切術(shù)62例，Miles術(shù)46例；行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)36例。所有病例均經(jīng)術(shù)前，術(shù)中或術(shù)后病檢確診。

1.2 圍手術(shù)期處理方法加強(qiáng)術(shù)前宣教，告知治療方案，獲得患者的理解和配合；術(shù)前晚l2點(diǎn)前可進(jìn)無(wú)渣飲食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道；除腹腔鏡手術(shù)外，均采用硬膜外麻醉，術(shù)中限制輸液，注意保溫，術(shù)后常規(guī)使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后咀嚼口香糖，早期下床活動(dòng)，進(jìn)流食，除Miles手術(shù)留置尿管3 d，余均24 h內(nèi)拔出，控制輸液。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛、切口感染、裂開(kāi)、尿潴留、腹脹等一般并發(fā)癥36例；肺部感染2例；腹腔感染5例，1例再次手術(shù)引流；吻合口瘺11例，其中3例再次手術(shù)行造瘺術(shù)；無(wú)死亡病例。

3 討論

近年來(lái)快速康復(fù)外科在臨床廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究及報(bào)道已經(jīng)論證了其臨床價(jià)值。快速康復(fù)外科可顯著加快患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥的發(fā)生，使傳統(tǒng)理論發(fā)生顛覆性變化。隨著臨床研究及應(yīng)用的深入，在使用快速康復(fù)外科程序中，逐漸暴露出各種問(wèn)題，如應(yīng)用不當(dāng)，可能帶來(lái)嚴(yán)重后果[3]。

3.1 腸道準(zhǔn)備本組患者均未行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，口服抗生素及術(shù)前控制飲食，而改用術(shù)前晚仍無(wú)渣飲食、服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。腸道的清潔程度滿意。快速康復(fù)外科不提倡常規(guī)及嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，但本組患者4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物較多，離斷腸管及行腸吻合置入吻合器械時(shí)需術(shù)中清理腸道，增加手術(shù)污染概率。對(duì)于長(zhǎng)期便秘及有腸道梗阻的患者，術(shù)前口服緩瀉劑及術(shù)前數(shù)日控制飲食是必要的。

3.2 麻醉及鎮(zhèn)痛首選硬膜外麻醉，可減少肺部感染等全身性的炎性反應(yīng)，以及胰島素抵抗，減少術(shù)后腸麻痹，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛，持續(xù)72 h，為術(shù)后患者早日下床活動(dòng)、腸道功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，增加患者舒適性[4]。但臨床中發(fā)現(xiàn)，麻醉平面差異，藥物劑量控制，麻醉耐受性等常至麻醉效果欠佳，無(wú)法手術(shù)；有的患者年紀(jì)大，骨鈣化，椎間盤(pán)突出等麻醉不能配合，或無(wú)法麻醉均導(dǎo)致硬膜外麻醉失敗。本組患者行硬膜外麻聯(lián)合全麻或直接全麻47例，術(shù)后腸道功能恢復(fù)明顯減慢，患者舒適性降低。

3.3 胃管、引流管和尿管的管理各種管道的留置限制了患者的活動(dòng)，延遲了進(jìn)食時(shí)間，使患者感到不適并引起心理障礙，是一種侵襲和應(yīng)激信息。快速康復(fù)外科程序推崇不常規(guī)留置胃管及腹腔引流管，其安全性及可行性已經(jīng)得到證實(shí)[5]。在行全麻時(shí)本組病例發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)大量氣體進(jìn)入胃腔及小腸．常使其極度膨脹，影響手術(shù)野的顯露，使得手術(shù)操作極為困難，在行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)，尤為明顯。術(shù)后患者常表現(xiàn)腹脹，拒絕或不愿盡早進(jìn)食，腸道功能恢復(fù)慢。本組患者有4例術(shù)后腹脹明顯，留置胃管24 h緩解后拔除。3例患者未常規(guī)留置腹腔引流管，術(shù)后確診為吻合口瘺，不得不再次手術(shù)行乙狀結(jié)腸造瘺；另有8例患者出現(xiàn)吻合口瘺，但均留置或未拔出腹腔引流管，經(jīng)保守治療愈合。對(duì)于年紀(jì)較大，營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)差，直腸吻合位置低無(wú)法對(duì)吻合口加強(qiáng)，術(shù)中滲血滲液較多仍需留置腹腔引流管，有利于引流術(shù)后滲液，且可早期發(fā)現(xiàn)并治療吻合口瘺；至于拔出時(shí)間需根據(jù)患者的具體情況而定。本組患者中，除行Miles術(shù)式的患者尿管留置3 d，余均24 h內(nèi)拔除。但仍有18例患者出現(xiàn)不同程度的尿潴留，其中以老年男性居多，現(xiàn)均以?shī)A閉尿管鍛煉后再拔除，有效的減少拔除尿管后尿潴留的發(fā)生。

3.4 術(shù)后處理術(shù)后咀嚼口香糖是以假想食物攝入為基礎(chǔ)，刺激腸胃蠕動(dòng)，能夠促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的復(fù)蘇，并且有利于減少腸源性感染并發(fā)癥[6]；有研究表明直腸切除術(shù)后咀嚼口香糖可以促使患者術(shù)后肛門(mén)排氣排便時(shí)間提前[7]。咀嚼口香糖是一種安全、方便的直腸癌術(shù)后腸道功能恢復(fù)的治療方式。但有報(bào)道咽下口香糖可以導(dǎo)致腸梗阻，誤吸口香糖導(dǎo)致氣道阻塞和繼發(fā)性心跳驟停[8]，本組患者術(shù)后均咀嚼口香糖，未發(fā)生不良反應(yīng)。

快速康復(fù)外科理念需多學(xué)科協(xié)作完成，它是通過(guò)一系列方法綜合應(yīng)用于圍手術(shù)期來(lái)體現(xiàn)的[3]，大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)說(shuō)明其的安全性及有效性，臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循個(gè)體化原則，不能盲目機(jī)械照搬。我們應(yīng)用快速康復(fù)外科理念仍處于探索階段，對(duì)病例的選擇和一些措施的適應(yīng)證仍缺乏經(jīng)驗(yàn)。但在結(jié)直腸領(lǐng)域，確實(shí)能有效的減輕患者痛苦，快速康復(fù)，其先進(jìn)性及有效性毋庸置疑。

[1]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track snrgery[J].BMJ,2001,322(7284)：473-476．

[2]Donohoe CL,Nguyen M,Cook J,et a1.Fast-track protocols in colorectal surgery[J].Surgeon,2011,9(2)：95-103．

[3]程黎陽(yáng),謝正勇,戴觀榮,等.快速康復(fù)外科應(yīng)用于胃腸手術(shù)的安全性評(píng)估及個(gè)體化原則[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(1)：14-17．

[4]王剛,江志偉,周志宏,等.胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用性研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(15)：13-16．

[5]Jottard K,Hoff C,Maessen J,et a1.Life and death of the nasogastric tube in elective colonic surgery in the Netherlands[J].Clin Nutr,2009,28(1)：26-28．

[6]王少淵,侯英奎,董世平,等.直腸癌術(shù)后咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照研究[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(12)：1956-1958．

[7]Chart MK,Law WL.Use of chewing gum in reducing postoperative ile-us after elective cotorectal resection：a systematic review[J].Dis Coion Rectum,2007,50(12)：2149-2157．

[8]Thompson AG,Razak S,Jayasinghe R.Cardiac arrest and chewing gum-an unfortunate combination[J].Mad J Aust,2007,187(11-12)：635．

R735.3+7

B

1003—6350（2012）22—112—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.047

2012-04-29）

呂龍(1981—)，男，湖北省襄陽(yáng)市人，醫(yī)師，碩士。