一例釓噴酸葡胺注射液外滲導致老年患者靜脈血栓的護理體會

梁金玉

（華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院西區特需病房，湖北 武漢430034）

磁共振血管成像（MRA）是通過靜脈輸注順磁性造影劑。造影劑進入體內后，能縮短組織中質子的T1及T2馳豫時間，從而增強圖像的清晰度和對比度，因圖像分辨率高，已成為放射顯像領域中必不可少的診療工具。靜脈輸注造影劑為高壓自動注射，注藥速度快、壓力大，加之機床的移動等，易引起造影劑滲漏，發生率1%～2%［1］。釓噴酸葡胺注射液是MRA中常用的造影劑，一旦發生滲漏，其對局部組織的刺激性大，輕者局部皮膚紅腫疼痛、麻木，重者引起靜脈血栓和皮膚組織壞死，給患者造成了生理上的痛苦。2011年7月我科有1例釓噴酸葡胺注射液外滲導致靜脈血栓的老年患者，經過精心的治療和護理，成功治愈，無并發癥發生。現報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，81歲。于2011年7月18日以腦梗塞收入我科。7月20日14∶00到磁共振室行MRA，造影劑“釓噴酸葡胺注射液”左前臂靜脈血管注射時，出現藥物外滲。患者立即感左側上臂疼痛及左手發麻，急送回病房。可見左側前臂近腕關節處有5cm×10cm皮膚腫脹，未見發紅，無皮下出血。18∶30患者前臂腫脹范圍擴大至手掌，患者感上肢麻木并疼痛難忍；于22∶00左右出現左前臂腫脹加重，腫脹范圍擴大至上臂，左手掌腫脹不能握拳，膚色泛紫色，膚溫較對側升高，橈動脈搏動可捫及，指尖麻木。馬上請骨科醫生會診，行左側上肢血管彩超，提示“左側肱靜脈分支內血栓形成，其內未見血流信號”。血液檢查提示D－二聚2.05mg／L，總膽固醇（T－chol）5.63mmol／L，三酰甘油（TG）3.28mmol／L，三項檢查都比參考值高。經過我們的治療和循序漸進地對癥護理，5d后患者左上肢腫脹基本消退；7d后癥狀完全消失；8d后行左側上肢血管彩超，提示“左側肱靜脈分支內可見血流信號，已再通”。

2 護理措施

2.1 心理護理 患者出現造影劑滲漏后，首先要向患者及家屬告知滲漏的情況、程度以及注意事項，避免病人及家屬心理緊張，并取得家屬和病人諒解，積極配合治療和護理，防止發生醫療糾紛。

2.2 護理評估 評估包括：患側肢體活動、感覺、腫脹疼痛情況；皮膚顏色、溫度、彈性及有無淤血和組織壞死，根據評估情況制訂動態護理措施。每班嚴格細致交班并抓好措施落實，護士長每天定時督促檢查。

2.3 在藥物外滲12h內復合液冷敷 先給予2%利多卡因注射液加0.5%地塞米松注射液加冰生理鹽水，以3∶1∶3的比例制成的復合液，用五層紗布冷敷，緩解疼痛。濕敷前要主動向患者做好解釋工作，告知目的及注意事項，消除其緊張和疑慮心理，取得配合。清潔腫脹部位皮膚上的污垢或油脂，否則可能影響藥物滲透吸收。復合液紗布外敷于滲漏部位時，覆蓋范圍要超過腫脹部位3～5cm，用保鮮塑料薄膜包裹，這樣做既可以使藥物吸收更充分，又避免復合液蒸發，充分達到鎮痛效果。復合液紗布每2h更換一次，注意保濕。冷敷完畢，將患肢下墊軟枕，抬高患肢與床呈30°～60°角。

2.4 在藥物外滲12h后，用復方七葉皂普鈉凝膠涂抹。在藥物外滲12h局部鎮痛處理后，再給予復方七葉皂普鈉凝膠，每6h涂抹患處一次。涂抹完畢后，用保鮮膜包裹患肢，連續7d為一個療程。治療前護士應向患者詳細介紹該藥的使用方法、注意事項。每次涂藥要適量，避免浪費和藥效不足，外涂范圍要超過患處3～5cm。按摩時要用右手示指螺旋式外搽，力度要均勻、輕柔，每次5min，用保鮮膜包裹患肢，以減少藥物揮發并有利于患肢活動。用藥后注意觀察患處的皮膚情況，若出現紅腫、疹癢或脫屑等，則要停藥，報告醫生做相應處理。

2.5 抗凝治療 確診靜脈血栓形成后，立即遵醫囑給予抗凝劑“低分子肝素鈉”每12h0.4ml皮下注射，5d一個療程。注射完畢，按壓注射點10～20min，同時注意觀察有無牙齦出血和皮下出血等情況。

2.6 在藥物外滲48h后電磁波治療 在釓噴酸葡胺注射液外滲48h后，患肢在涂抹復方七葉皂普鈉凝膠后，用保鮮膜包裹，然后用電磁波治療儀（重慶醫用設備廠）每天照射患部兩次，每次30min，5d為一個療程。腫脹減輕后，進行手腕活動，每天3次，每次10～15min，活動幅度以不感疼痛為宜，以促進患肢康復。

2.7 加強巡視，做好動態記錄 重視病人對患側肢體活動、感覺、腫脹疼痛情況的主訴并記錄。觀察局部皮膚顏色、溫度、彈性及有無淤血和組織壞死，如有異常及時處理并做好記錄。

2.8 評估治療效果 釓噴酸葡胺注射液外滲5d后，患肢癥狀改善，局部疼痛感明顯減輕，腫脹基本消退，指尖麻木癥狀不明顯。7d后，患肢癥狀消失，局部無疼痛感，腫脹完全消失，血管行徑顯露，彈性恢復，指尖觸覺恢復。

3 討論

3.1 Virchow［2］早在1856年就歸納了靜脈血栓形成的因素包括：靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態。凡涉及以上因素的情況，均可導致靜脈血栓形成。此患者年齡大，血脂高，血液較黏滯。而造影劑“釓噴酸葡胺”刺激性大，進入皮下間隙后，可造成微循環小靜脈痙攣，使血管內液體大量滲入組織間隙中，形成局部組織水腫壓迫血管，使血流淤滯；另外老年患者血管彈性差，釓噴酸葡胺由于高壓注射，容易損傷上肢靜脈血管內膜，引發內源性凝血。以上兩種原因導致了患者上肢靜脈血栓形成。

3.2 釓噴酸葡胺注射液滲漏形成的靜脈血栓，在使用抗凝藥物治療的同時，最根本的治療是要消除水腫，減輕對血管的壓迫。藥物外滲早期冷敷，可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物擴散，還可抑制局部組織細胞活動，使神經末梢敏感性降低而減輕疼痛。

3.3 因釓噴酸葡胺對局部組織的刺激性大，并且人的肢體皮下神經末梢豐富，釓噴酸葡胺外滲時，疼痛尤其明顯，在臨床護理工作中減輕患者痛苦，是人性化護理中重要的組成部分。2%利多卡因注射液為酰胺類局部麻醉藥，是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉劑，一般藥效維持時間1.5h。2%利多卡因注射液局部濕敷后，可以通過皮膚滲透到皮內及皮下組織的神經細胞內，阻斷神經沖動的傳導，達到減輕疼痛的目的。而0.5%地塞米松注射液為糖皮質激素，能對抗各種原因引起的炎癥，減輕滲出、水腫、炎細胞浸潤，抑制吞噬細胞功能及炎癥介質合成和釋放［3］。2%利多卡因注射液加0.5%地塞米松注射液加冰生理鹽水注射液，以3∶1∶3的比例制成的復合液冷敷，可以緩解疼痛，減輕水腫。

3.4 復方七葉皂普鈉凝膠（歐萊凝膠）能抗組織水腫，促進血液循環，減少血管通透性，防止組織內水分存積和消除局部水腫引起的沉重感和壓力，并有止痛作用。加上局部按摩，促進血液循環，增強了新陳代謝和白細胞的吞噬功能，增強了患者局部的抗炎能力，更有利于炎癥和腫脹的吸收。

3.5 藥物外滲48h后，用電磁波治療儀產生的2～25μm的電磁波照射患部，有擴張小血管的作用，可以加速腫脹部位滲出的吸收，緩解組織對受壓血管的壓迫，減輕靜脈血管栓塞癥狀。

3.6 早發現、早處理是釓噴酸葡胺注射液滲漏后的處理原則。輸注造影劑時，護士應操作熟練，注意保護靜脈，盡量選擇彈性好、粗而直的血管，避免選擇血液循環差或者有病變的血管。加強責任心，經常巡視，發現外滲，及時進行評估，制訂有效的護理措施，進行處理，減輕患者的痛苦，以利患者康復。

［1］ 張中華，王平方，毛小明，等.CT增強掃描造影劑滲漏的預防和護理［J］.廣東醫學，2007，28（8）：1366－1367.

［2］ 陸再英 ，鐘南山，謝意，等.內科學［M］.人民衛生出社，2008：357－359.

［3］ 李瑞萍.靜脈化療中的血管防護探討的問題［J］.臨床醫藥實踐雜志，2007，16（6）：465－466.