改良Ponseti方法治療先天性僵硬型馬蹄內翻足患兒的護理

劉鳳 黃干秀 夏燕 周艷蓮

（廣西桂林市人民醫院骨一科，廣西 桂林541002）

先天性馬蹄內翻足是一種比較常見的復雜先天畸形，其主要表現為前足內收、跟骨內翻、踝關節馬蹄，還常伴有脛骨旋［1］。馬蹄內翻通常分為松軟型及僵硬型，松軟型患兒畸形程度較輕，比較容易矯正，采用Ponseti方法或者Kite方法等保守治療，均可以獲得滿意的效果，僵硬型患兒畸形程度重，矯正困難，且容易復發，大部分醫生推薦手術治療。我院2005年6月～2009年5月，應用改良的Ponseti療法治療先天性僵硬型馬蹄內翻足患兒49例65足，取得滿意的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年6月～2009年5月，我院收治先天性僵硬型馬蹄內翻足患兒共49例65足，其中，男性31例，女性18例，單側33例，雙側16例，就診時平均年齡（13.61±6.3）月。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 嚴格按照Ponseti方法進行，并在其基礎上針對病例特點進行必要改良，首先使用5～8次手法矯形及石膏固定，以矯正大部分的畸形，余留的10°～15°跖屈畸形，在局麻下施行經皮跟腱切斷手術，術后石膏固定于足外展60°～70°背伸15°～20°位，持續3周。拆除最后一次石膏后立即穿戴Dennis－Brown足外展支具，全天穿戴3個月，以后晚上及午睡時穿戴支具，持續到患兒4歲。部分患兒治療后靜息狀態下足外觀正常，行走時存在動態內翻，需要行脛前肌腱轉移術。

1.2.2 效果評定 采用Pirani方法對畸形矯正進行評分，正常為0分，最嚴重為6分。治療后外觀基本正常，殘余0～1處輕度畸形，行走時不存在動態內翻，Pirani評分0～0.5分，評定為優良。

1.3 結果 本組49例69足治療優良44例（89.8%），復發 7例（15.9%），出現并發癥 5 例（10.2%），治療前評分為（5.0±0.8）分，治療后評分為（0.38±0.35）分。

2 護理

2.1 手法矯正和石膏固定的護理 （1）該步驟在門診實施。患兒的配合非常重要，因此，需要營造一個溫馨安靜的治療環境，治療室以粉色為基調，準備兒童玩具，播放童謠音樂，治療前可以讓家長喂水喂食，但應盡可能在工作臺上實施操作。僵硬型患兒年齡相對較大，其力量大，活動能力強，如不配合治療可用5%水合氯醛灌腸；（2）打石膏前根據患兒年齡及下肢粗細準備合適的石膏繃帶卷，對年齡大、活動能力強的患兒準備加固的石膏條［2］，選用柔軟且刺激小的棉墊作為內襯；（3）纏繞棉墊的范圍應比石膏稍大以避免皮膚與石膏直接接觸，石膏成型時要均勻輕柔，不要用指腹用力按壓塑形，以防止皮膚壓瘡。膝前和足跟部使用預先準備的加固石膏條，將其置于石膏繃帶中層，并用水反復抹合，不留間隙；（4）管型石膏完成后需要用手術刀修整，遠端跖側與趾端平齊，背側應露出五趾，便于觀察血液循環，近端石膏邊緣輕輕向外翻轉，減少對大腿內側皮膚的摩擦。

2.2 石膏固定期間護理 （1）石膏完全干燥需要一段時間，在此之前應將其置于軟墊之上，防止局部受壓凹陷造成皮膚壓瘡，氣溫低時使用電吹風加快石膏干固速度；（2）觀察足趾位置及血液循環。有些僵硬型的患兒，其肢體粗短、跟骨細小，石膏容易向前滑動，導致足趾部分或全部看不到，這種情況需要更換石膏［3］。其預防措施是在石膏固定時增加屈膝角度以減少滑動。肢體壞死是馬蹄足治療的嚴重并發癥之一，通常是由于管型石膏壓迫，造成局部血液循環障礙所致，因此，肢端血運的觀察非常重要，外露足趾正常時顏色紅潤，毛細血管充盈時間正常，如果出現腫脹發紫甚至蒼白變冷，應立即匯報醫生，進行緊急處理。足趾的觀察方法應讓家長充分掌握，在觀察到異常情況后立即到醫院就診，以免造成治療效果欠佳甚至肢體壞死等嚴重后果。本組1例患兒在第二次石膏固定時發生循環障礙，因處理得及時未造成不良后果；（3）保持石膏的完整性。對年齡稍大及活動能力強的患兒，保持石膏的完整性比較困難，Patel等［4］使用粘附膠帶在表面加固的辦法，我們在石膏表面再裹上一層聚氨酯繃帶，收到了良好效果，未出現嚴重石膏毀損，能維持至治療結束。

2.3 更換石膏的護理 拆石膏時盡可能不使用電動石膏鋸，避免患兒產生恐懼心理。首先采用溫水浸泡20min，使石膏軟化，再找到原先纏繞石膏繃帶留下的標記，反向纏繞即可輕松去除石膏。溫水洗凈患肢，如局部出現紅疹和小面積皮膚壓傷、擦傷，可用金霉素眼膏涂抹，其它多褶皺部位擦上護膚油膏，即可開始下一次治療。

2.4 經皮跟腱切斷術和脛前肌腱轉移術的護理低齡患兒經皮跟腱切斷可以在門診局麻下進行，大齡兒經皮跟腱切斷及所有的脛前肌腱轉移術需要住院全麻下手術，其護理內容包括：（1）術前洗凈手術區皮膚污垢，尤其是趾蹼間，修剪趾甲；（2）經皮跟腱切斷可能損傷脛后動脈導致大出血、假性動脈瘤形成，因此，術后嚴密觀察石膏開口滲血情況及生命征，一旦發現有滲血較多及心率增快、血壓不穩等情況，立即報告醫生，采取緊急措施；（3）在實施經皮跟腱切斷和脛前肌腱轉移手術后，還需要石膏固定3周，期間無法換藥，有可能會出現傷口感染，如果發現石膏內有分泌物流出、散發異常氣味，或患兒發熱、但又排除了其它感染因素，應考慮傷口感染，需要打開石膏處理。

2.5 出院指導 （1）向家長介紹本治療方法的基本原理、較其它方法的優越性以及他們在治療中所起的作用，讓他們在樹立信心的同時明確自己的責任；（2）讓家長掌握石膏的家庭護理，包括：石膏清潔和完整的保持、足趾位置和血運的觀察等，以便發現情況能及時與醫生聯系；（3）正確有效地穿戴支具是保證療效的關鍵，必須保證全天穿戴3個月，以后夜間穿戴至4歲。支具的大小由最后一次石膏前測量決定，隨著患兒的生長，一旦出現支具不合適，立即更換更大的型號。使用支具期間讓家長掌握跟腱牽拉訓練及前足外展的牽拉訓練方法，并讓他們能夠在家中堅持進行；（4）穿戴支具早期1～2月復查1次，改夜間穿戴后4～6月復診1次，治療結束后1～2年復查1次至骨骼發育成熟。

3 小結

Ponseti方法已經被公認為是有效治療普通先天性馬蹄內翻足的基本方法。我們將其應用于治療僵硬型馬蹄內翻足是一種新的嘗試，針對病例特點進行治療和護理措施上的改良，在手法矯正及石膏固定時，護士要掌握全部的器械及物品準備和操作，迅速準確地協助醫生完成治療過程，在石膏固定期間，對石膏松動、足趾血運障礙、石膏壓瘡及感染的觀察和處理是關鍵，做好患兒家長的健康宣教，讓其積極參與治療及護理，是取得良好療效的有力保證。

［1］ 杜世新，高宗伯，吉士俊.先天性馬蹄內翻足的病因及治療研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2002，10（11）：1113－1114.

［2］ 趙國平，劉振庭，唐建東，等.改良Ponseti方法治療先天性馬蹄內翻足療效［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（21）：1670－1672.

［3］ 李燕華，高小雁，葉蕾.Ponseti技術治療小兒先天性馬蹄內翻足的石膏護理［J］.護士進修雜志，2008，23（23）：2160－2161.

［4］ Patel NK，Jeer PJ，Cornell MS.Using，cling film to protect lower limb plaster casts in babies with club foot［J］.Br J Nurs，2007，16（18）：1140－1142.