新生兒腸梗阻回流灌腸的觀察

羅麗紅 李瑞瓊 歐陽潤仙

（廣東省廣州市婦女兒童醫療中心新生兒外科，廣東 廣州510120）

灌腸是胃腸減壓重要措施之一，可幫助排便、解除梗阻、減輕腹賬、促進腸蠕動，在臨床應用的歷史已相當悠久，常用于低位腸梗阻病人，排除了腸穿孔、嚴重小腸結腸炎等灌腸禁忌癥的新生兒，均可予回流灌腸治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2003年1月～2010年6月在我院住院的胎糞排出延遲、腹脹、嘔吐胃內容物等低位腸梗阻癥狀明顯的449例新生兒，在排除腸穿孔、嚴重小腸結腸炎等灌腸禁忌后，進行溫生理鹽水回流灌腸治療。經鋇劑灌腸、手術、病理切片、直腸肛管測壓、直腸活檢等檢查，確診巨結腸237例，其中常見型巨結腸117例，長段型巨結腸49例，短段型巨結腸51例，全結腸型巨結腸17例，全腸型3例，其中巨結腸合并嚴重結腸炎43例，胎糞排出延遲17例，胎糞性栓塞綜合癥2例，腸功能紊亂171例；腸閉鎖22例。

1.2 方法 以長35cm、直徑0.6cm的16＃硅膠導尿管作灌腸管，用石蠟油充分潤滑后，自肛門插至所需長度，短段型巨結腸灌腸管插入4～6cm；常見型巨結腸，灌腸管插入超過10～15cm；長段型巨結腸，灌腸管插入超過25cm，達到30cm以上，然后接上20～30ml玻璃灌腸器，注入已加熱至37～39℃生理鹽水，反復沖洗腸腔。在洗腸過程對洗出大便的性質、顏色、氣味、形態進行鑒別，對灌腸管插入深度、插管過程肛門排便表現進行比較，灌腸后腹脹改善狀況進行觀察。

2 臨床觀察

2.1 大便性質

2.1.1 回腸末段或結腸閉鎖 因閉鎖部位較低，易出現腹脹、嘔吐物多為糞樣胃內容物等表現，特別發生在9周后、妊娠晚期閉鎖者，因膽汁已開始分泌，可能有含膽汁的胎糞排出，這與先天性巨結腸、腸旋轉不良、胎糞綜合征等相似［1］，但進行灌腸治療時，灌洗出大便，常含少量棕色或灰白干糞及較多膠凍狀便，灌腸后腹脹、嘔吐等各種梗阻癥狀未能改善。腸閉鎖腸切除吻合術后，72h未能自行排出大便，在排除腹膜炎后，予少量生理鹽水保留灌腸，可促進腸蠕動，若腸吻合口通暢，則很快排出胎糞，腸梗阻癥狀好轉。若吻合口梗阻，灌腸后僅排出少量膠凍便，不含或僅含少量的糞質。

2.1.2 胎糞性栓塞綜合癥 灌腸時排出胎糞通常較為干燥，呈墨綠色團塊狀，數次灌腸后，可自行排出大便，腸梗阻癥狀隨之消失。

2.1.3 腸功能紊亂 排出大便性質、氣味接近正常，數次灌腸治療后可自行排出大便。

2.1.4 長段型巨結腸 因病變部位較長、位置高，出現腹脹、嘔吐等梗阻癥狀出現早，由于進食史短，灌洗出大便多呈墨綠色、絮狀，沒有合并腸炎時，腥臭味不明顯；鋇劑灌腸檢查后，能灌洗出大量鋇劑及少量糞質便；合并小腸結腸炎時，輕則大便呈灰褐或青褐色泥土狀、味腥臭，重則大便呈水樣或果醬樣，暗紅色，味異常腥臭。

2.1.5 常見型巨結腸 由于胎糞不能通過痙攣、狹窄的乙狀結腸和直腸，出生后24～48h常無法排出胎糞，或僅排出少量胎糞，首次灌腸時灌洗出大量胎糞，正常進食后，大便漸變為黃色、糞臭味；鋇劑灌腸檢查后灌腸，能灌洗出較多鋇劑及大便。

2.1.6 超短型及短段型巨結腸 病變段短且靠近肛門，合并腸炎機會少，灌洗出大便接近正常。

2.1.7 全結腸或全腸型巨結腸 灌洗時往往不能洗出大便，或僅有少量胎糞腸粘液排出。

2.2 腹形的觀察

2.2.1 回腸末段閉鎖的患兒腸內容物不能到達結腸，以上腹、中腹飽脹為主，下腹部飽脹不明顯。

2.2.2 常見型、短段型巨結腸患兒病變部位較低，結腸腸管內充滿氣體及糞便，順著結腸走向，呈典型蛙狀腹，腹部皮膚發亮、靜脈血管擴張，隱約可見粗壯腸形，成功洗腸后腹脹緩解明顯。

2.2.3 全腸型巨結腸患兒以上消化道梗阻為主，往往腹脹不明顯。

2.2.4 急性出血性壞死性小腸結腸炎后腸狹窄的患兒，最常見的受累部位是結腸（80%）最常見的結腸狹窄位于脾曲［2］，大便通過困難，呈低位不全性腸梗阻的表現，腹脹明顯，隱約可見腸形和腸蠕動波，洗腸時可洗出少量黃色團塊狀接近正常的大便，洗腸后腹脹緩解不明顯。

3 討論

3.1 新生兒胎糞由消化液、脫落上皮細胞及吞入的毳毛、羊水、胎脂混合而成，質粘稠，色墨綠，無臭味。約出生后10h開始排出，總重量約200g。開始哺乳后，排出混合性糞便，呈綠色、稀薄、粘稠，可有奶塊。母乳喂養兒的大便為金黃色、均勻糊狀或軟塊狀，略帶酸味。牛乳喂養兒的大便呈淡黃色、堅硬，大便暴露于空氣中可轉變為綠色或棕色［3］。而出現低位腸梗阻的新生兒，因為疾病不同，大便的性質、顏色、氣味、形態有所改變，所以在灌腸時仔細觀察、比較排出的大便，可作為鑒別診斷的重要臨床資料。

3.2 先天性巨結腸癥，是結腸和直腸壁的肌間神經節細胞缺如的一種消化道發育畸形，可導致結腸和直腸呈痙攣狀態，腸蠕動消失，大便排出受阻，近端結腸繼發性擴張，是小兒常見腸道發育畸形。臨床表現以便秘、腹脹為主，一歲以后的兒童有典型的X線表現，而新生兒期，由于梗阻時間短，狹窄、擴張不明顯X線表現有時不典型；腸壁柔軟肌層薄弱，鋇灌腸速度過快易刺激腸管，使腸蠕動增強，原痙攣段腸管被動擴張而導致誤診［4］；新生兒的X線鋇劑灌腸誤診率在小于1個月年齡時，高達23%［5］。巨結腸根治手術是主要的治療方法，診斷未明確短期內不宜手術或手術前均要進行回流灌腸，以達到解除積存大便、改善腸內微生態環境減少小腸結腸炎發生的目的。在臨床工作中體會到，短段型巨結腸，病變僅局限于直腸遠端［2］，灌腸管插入4～6cm即可排出大便。常見型巨結腸，病變部位自肛門向上至乙狀結腸遠端［2］，灌腸管插入超過10～15cm，有一種突破感，大量糞便、氣體隨即噴出，灌腸也變得容易。短段型、常見型巨結腸病變部位離肛門較近，灌腸管能通過痙攣腸段。長段型巨結腸，病變延伸至降結腸、結腸脾曲，甚至橫結腸［1］，盡管灌腸管插入超過25cm，達到30cm以上，也只能到達乙狀結腸近端、降結腸遠端，狹窄痙攣腸段長，插管整個過程阻力大，進管困難，肛管易反折插不進，插進后有強烈包裹感，插入的灌腸管不會自動脫出，拔管時有阻力，灌腸只能清除出部分大便和氣體，灌腸后腹脹減輕不如常見型巨結腸明顯。全結腸、全腸型病變為全結腸及回腸末端，甚至神經節細胞缺乏遍及全腸道［2］，灌腸管插入30cm以上，灌腸時仍只能排出少許大便；全腸型病變的新生兒，即使行回腸造術后，自回腸造口近端回流灌腸，也往往不能排出大便。腸功能紊亂、胎糞栓塞綜合癥、腸閉鎖、急性出血性壞死性小腸結腸炎后腸狹窄的患兒，直腸管沒有器質性病理改變，灌腸管插入順利，沒有明顯阻力，但腸管受到刺激后引起排便反射，腸管里大便腸氣連同灌腸管一同排出，盡管勉強固定灌腸管，注入生理鹽水后，腸內的內容物會從肛門灌腸管外向周圍噴出，從灌腸管流出的幾乎沒有。因此，回流灌腸時通過觀察灌腸管插入深度、灌洗出大便性質、量、腹脹改善情況，對以低位腸梗阻為主要表現的胎糞性腸梗阻、遠端回腸閉鎖、結腸閉鎖、急性出血性壞死性小腸結腸炎后腸狹窄、功能性腸梗阻、胎糞栓塞綜合癥、新生兒巨結腸各型的鑒別診斷、分型有很大的參考價值。

［1］ 杜嗣廉，鄭明新.小兒胃腸病學［M］.北京：人民衛生出版社，1996：20－21，116.

［2］ 吳曄明.小兒外科學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2009：1471.

［3］ 王繼山，陳儉紅.實用小兒胃腸病［M］.北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1997：154.

［4］ 徐賽英.實用兒科放射診斷學［M］.北京：北京出版社，1998：617.

［5］ 施誠仁.新生兒外科學［M］.上海：上海科學普及出版社，2002：567－571.