1例三尖瓣閉鎖患兒上腔靜脈—肺功能雙向分流術(shù)后護(hù)理

陳小濰

三尖瓣閉鎖(TA)是一種以右向左分流為主的復(fù)雜的紫紺型先天性心臟病，占先天性心血管畸形的1.4%［1］。而上腔靜脈－肺動(dòng)脈雙向分流術(shù)(雙向Glenn分流術(shù))是治療TA的一種主要的手術(shù)方式，即將上腔靜脈橫斷后，將近心端的上腔靜脈殘端縫閉，遠(yuǎn)端與右肺動(dòng)脈做端側(cè)吻合，使上腔靜脈血同時(shí)流向左右肺動(dòng)脈［2］，減少原來(lái)右向左分流的血液，右心房的負(fù)荷減輕約35% ～45%［3］。根據(jù)Glenn術(shù)的特點(diǎn)和患兒的特殊性，術(shù)后護(hù)理不同于一般先心病術(shù)后護(hù)理。現(xiàn)將該例患兒術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒，女，3歲。因胸悶氣喘兩年，加重1個(gè)月，于2011年12月20日入院，胸片示心影增大呈靴型，心臟超聲示:三尖瓣閉鎖，室間隔缺損，房間隔缺損，右心室發(fā)育極不良，右室流出道及肺動(dòng)脈徑減小。護(hù)理評(píng)估:患兒入院時(shí)T 36.8℃，P 104次/min，R 26 次/min，SpO278%，BP 100/67 mmHg，紅細(xì)胞比容57%，神志清楚，一般狀況良好，查體:胸骨左緣第2～4肋間及心前區(qū)聞及收縮期雜音，顏面部及四肢末端發(fā)紺明顯，杵狀指(趾)，診斷為三尖瓣閉鎖，室間隔缺損，房間隔缺損，心功能Ⅲ級(jí)。于12月28日在全麻非體外循環(huán)下行雙向Glenn術(shù)，術(shù)畢入住心血管外科監(jiān)護(hù)室，經(jīng)過(guò)積極治療護(hù)理，72 h后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，并于2012年1月10日出院。

2 護(hù)理

2.1 體位護(hù)理 術(shù)后采用“V”字型體位，即上半身抬高45°，下肢抬高30°［3］，由于本手術(shù)的特點(diǎn)是上半身回流的靜脈血通過(guò)上腔靜脈直接流向肺動(dòng)脈系統(tǒng)，缺少心室血泵推動(dòng)作用，需要利用重力促進(jìn)腔靜脈回流，增加肺動(dòng)脈的灌注。另外，由于吻合口水腫及體循環(huán)的影響，早期可出現(xiàn)輕度全身水腫，頭面部尤甚［4］，此體位可減輕上述癥狀。術(shù)后密切觀察患兒顏面、上半身有無(wú)水腫，“V”字型體位一般維持3 d，生命體征平穩(wěn)后，可取半臥位或平臥位。此患兒術(shù)后第2 d出現(xiàn)顏面部水腫，第4 d逐漸消退。

2.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后除常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、尿量的變化外，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)有無(wú)心律失常和低心排發(fā)生情況［5］，維持循環(huán)功能穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，按照“勻速輸液、出入平衡、量出為入、晶膠并舉、水電平衡”原則決定液體輸入速度和量。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)上下腔靜脈壓力，據(jù)此判斷靜脈回流是否有障礙，可以通過(guò)上腔靜脈壓力(PSVC)來(lái)估計(jì)肺動(dòng)脈壓力，PSVC一般維持在15～25 mmHg［6］。下腔靜脈壓力(PIVC)作為容量指標(biāo)，以判斷容量是否足夠，一般維持在5～10 mmHg。補(bǔ)液和血管活性藥物均由下腔靜脈置管處輸注，上腔靜脈置管只用于測(cè)壓，可避免因從上腔靜脈輸液而影響靜脈回流。本組PSVC維持在17～25 mmHg，PIVC維持在7～11 mmHg。

2.4 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 術(shù)后呼吸機(jī)使用遵循“早撤機(jī)、早拔管”原則，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)采用較高呼吸頻率(20～30次/min)、低潮氣量(6～10 ml/kg)，維持SpO2在85% ～95%［7］。避免使用PEEP，保持輕度的過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒，pH值7.45～7.50，PCO228 ～ 32 mmHg［8］。另外，術(shù)后易出現(xiàn)氣道分泌物增多現(xiàn)象，需及時(shí)吸痰，吸痰前預(yù)吸純氧，吸痰時(shí)間短、動(dòng)作迅速，以減少缺氧造成人為的肺動(dòng)脈高壓。若病人生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿(mǎn)意，盡早拔除氣管插管。拔管后指導(dǎo)咳嗽，如果患兒不能很好地配合，可以采用做游戲與咳嗽相結(jié)合的方式誘導(dǎo)患兒，讓其樂(lè)意接受，以免患兒哭鬧時(shí)增加肺動(dòng)脈壓，影響上腔靜脈的回流。該例患兒在術(shù)后3 h順利拔除了氣管插管，給予單鼻腔吸氧2 L/min，SpO2維持在85% ～89%。

2.5 術(shù)后抗凝藥物的使用 術(shù)后早期使用抗凝藥物，主要是預(yù)防上腔靜脈血栓形成，提高手術(shù)成功率，腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口的通暢是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一［9］。拔除氣管插管后即可口服阿司匹林25～50 mg/d，以減少吻合口處血栓形成，需抗凝3～6個(gè)月［4］。注意觀察有無(wú)抗凝藥物的副作用，如血栓、出血等并發(fā)癥。由于患兒害怕服用藥物，可將藥物碾碎溶于溫水中服用，但不能與牛奶、果汁一起服用，以免影響藥物療效，同時(shí)保證藥物劑量的準(zhǔn)確性。

2.6 保持引流管通暢 由于三尖瓣閉鎖患兒側(cè)支循環(huán)豐富，術(shù)后易出現(xiàn)胸腔積液，這也是雙向Glenn術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥［10］。因此需定時(shí)擠捏胸腔引流管，保持其通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，并作好記錄。妥善固定好引流管，防止患兒躁動(dòng)或?qū)ω?fù)壓球的好奇自行拔管。引流管一般放置3～4 d，待引流量＜30～50 ml/d時(shí)，可拔除引流管。

2.7 心理護(hù)理 患兒年齡小，耐受力差，恐懼心理嚴(yán)重，無(wú)父母陪伴，易哭鬧使肺動(dòng)脈壓上升，造成肺動(dòng)脈高壓危象［11］。據(jù)此要求護(hù)士術(shù)前2 d去病房與患兒相處，減少患兒陌生感，術(shù)后針對(duì)兒童注意力易于轉(zhuǎn)移和好奇的特點(diǎn)，可提供圖畫(huà)書(shū)、玩具等分散其注意力，多給予撫摸和使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，贏得其信任，取得其配合，使術(shù)后治療護(hù)理順利完成。

3 小結(jié)

在對(duì)此例雙向Glenn分流術(shù)患兒的護(hù)理中體會(huì)到，術(shù)后其監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是采取“V”字型體位，以促進(jìn)腔靜脈血液回流，改善氧合，減輕上半身水腫;維持合適的上下腔靜脈壓力及循環(huán)的穩(wěn)定;良好的呼吸道管理可以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生;早期抗凝藥物的正確使用，可以減少吻合口處血栓形成;保持引流管通暢，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;必要的心理護(hù)理及對(duì)患兒親情呵護(hù)可減少患兒的恐懼感，從而減少因躁動(dòng)引起的肺動(dòng)脈高壓危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)精心的護(hù)理，該例患兒恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。患兒于2012年1月10日出院，2月10日電話(huà)回訪(fǎng)，患兒情況良好。

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