連續性腎臟替代治療急性腎功能衰竭伴MODS患者的觀察護理

夏麗麗 費麗燕 朱佳虹

連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement treatment，CRRT)技術日益成熟，其具有血流動力學穩定，保持內環境的相對穩定，同時又能補充有效循環血容量，改善營養狀況，清除體內內毒素和炎性介質，改善組織氧合代謝，有利于保持水、電解質平衡等優點［1］。同時CRRT可清除大量中分子毒素，多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的發生發展過程中出現的促炎及抗炎介質，多數能被CRRT清除，降低死亡率［2］，故CRRT已成為當今危重癥患者主要的救治措施之一［3］，我科2009年4月～2011年5月運用CRRT技術對21例急性腎功能衰竭伴MODS的患者進行救治，經認真觀察和護理，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在我院住院的急性腎功能衰竭伴MODS患者21例，其中男13例，女8例。年齡32～85歲，平均(60.62 ±14.49)歲。

1.2 治療方法 所有患者均為深靜脈置管，根據病情決定治療時間為16～24 h，血流量180～280 ml/min，每次脫水量根據病情設置在1000～5000 ml。置換液的配置可根據病情、血糖及電解質等情況而定，一般用生理鹽水3000 ml，5%葡萄糖170 ml，注射用水 810 ml，10% 氯化鉀 5 ～ 12 ml，25% 硫酸鎂3.2 ml和10%氯化鈣0.63 g配置成置換液，置換液流量4000～4200 ml/h，5%碳酸氫鈉250 ml從另一通道滴入，滴速為200 ml/h。使用前稀釋模式:一般患者使用普通肝素或低分子肝素抗凝，對有出血傾向或術后24 h的患者則上機前使用肝素浸泡濾器法，即用含普通肝素或低分子肝素的鹽水在AV 600血濾器及動靜脈管路中自身循環30 min后排出含肝素的預沖液，換用生理鹽水繼續自身循環5～10 min后排出。

1.3 觀察指標 本組患者在治療前后抽血檢測腎功能、電解質和血氣分析等指標，具體包括血鈉、血鉀、血氯、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、pH值和超敏C－反應蛋白(CRP)等內容。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0進行統計分析，數據用(±s)表示，治療前后的各項指標比較采用配對t檢驗。檢驗水準 α =0.05。

2 結 果(表1)

表1 21例危重患者CRRT治療前后腎功能、血電解質和血氣分析指標比較(±s)

表1 21例危重患者CRRT治療前后腎功能、血電解質和血氣分析指標比較(±s)

注:1)為 t′值

時間 例數 血鈉(mmol/L)血氯(mmol/L)血鉀(mmol/L)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)治療前治療后pH CRP 21 142.10 ±3.98 5.20 ±0.60 96.60 ±2.88 26.19 ±8 t值P.76 428.49 ±157.29 7.09 ±0.15 115.10 ±64.80 21 141.44 ±3.10 4.65 ±0.40 98.98 ±2.30 13.78 ±5.26 276.25 ±110.93 7.42 ±0.08 56.81 ±39.99 0.5995 3.4952 2.9591 5.5657 3.6247 8.89561)3.508值＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 臨床觀察與干預

3.1 觀察出凝血狀況 護士要做好治療前的評估準備，對患者的凝血功能、出血傾向等進行全面評估，及時掌握病情的動態變化。抗凝方案應根據患者的凝血功能、出血傾向、臟器功能的實際情況，針對不同抗凝劑的特點加以選擇，準確推注肝素首劑量，設定合適持續量，根據凝血時間及跨膜壓數據調節肝素的劑量，隨時注意CRRT機器上監測的壓力變化，及時發現體外循環血液凝固的危險信號。密切觀察濾器兩端蓋內的血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無變深，管道內有無血液分層，靜脈壺的濾網有無血凝塊形成或手感發硬，跨膜壓是否進行性升高。懷疑凝血時可以通過調整肝素的用量或加快濾器前置換液量進行預防。注意患者皮膚有無出血點、瘀斑，口腔黏膜、消化道出血等情況發生。

3.2 深靜脈置管的護理

3.2.1 置管創口的護理 嚴格按照無菌操作技術進行，避免發生感染征象，每日用碘伏消毒穿刺處，更換無菌透明貼膜，注意保持置管周圍皮膚清潔、干燥，觀察穿刺處有無紅腫、滲液，并觀察有無畏寒、發熱等全身反應。若出現上述癥狀，首先考慮留置導管內細菌繁殖所引起的全身感染，應立即通知醫師拔除，并將導管前端剪下行細菌培養。臨床預防導管相關感染的主要措施是正確、嚴格的無菌操作和日常護理［4］。

3.2.2 置管的護理 保持管道通暢，防止管道擠壓、扭曲、脫落。向患者和家屬講明留置導管的重要性，囑患者盡量減少不必要的活動，留置導管需用無菌紗布包扎、寬膠布牢固固定。

3.3 防止空氣栓塞 血濾器及管路之間要緊密連接，每袋置換液用完后應及時更換，防止空氣由置換液管路進入血液。在使用生理鹽水沖洗管路及濾器時認真排出所有空氣，管道連接處接合牢固，檢查空氣報警器、監測器及空氣捕捉器液面，使靜脈壺液面保持在2/3～3/4水平，若液面過低，應及時用注射器從側孔抽吸，提升液面。治療開始待靜脈管端排盡所有空氣，才能與患者連接;治療中及時更換置換液袋，避免空氣進入體外循環。

3.4 維持內環境平衡 在CRRT治療過程中，需要每2 h監測1次電解質、血糖等情況。通過電解質、血糖等動態變化，了解治療效果，并根據檢測結果，及時調整置換液中電解質、血糖及碳酸氫鈉的量，達到維持內環境穩定的目的。

4 討論

MODS是嚴重創傷、休克、感染及大手術等原發病24 h后，機體同時或序貫出現的兩個或兩個以上系統器官功能不全或衰竭的臨床綜合征。MODS存在著機體炎性反應的過度激活以至于大量炎性介質失控性地釋放，對機體產生傷害作用。以單純中和或阻斷某些炎性介質為目標的臨床試驗均未達到理想的治療效果，而利用CRRT清除血液中的毒性分子有利于重建內環境的穩定。

CRRT能有效地清除循環中的炎性介質，包括內毒素、腫瘤壞死因子、白介素 －1、白介素 －6、補體 C3a、C3b等，有利于減輕SIRS，對阻止MODS的發生發展起著至關重要的作用。CRRT治療有利于改善患者的預后，可能與早期糾正內環境失調、維持內環境穩態、預防更嚴重的并發癥的發生有關。利用CRRT清除血液中的毒性分子可能有利于重建內環境的穩定，為探索CRRT在MODS患者治療中的應用提供理論依據。本研究治療后所有患者血BUN、Scr、電解質紊亂、代謝性酸中毒均得到較好改善，血氧飽和度明顯提高，特別是癥狀改善顯著，與相關研究報道相符［5］。

CRRT的臨床護理也成為重癥護理的內容之一，在ICU病房中，CRRT所救治的患者病情多較危重，因此，護士需具備較高的業務水平。預見、觀察CRRT出現的并發癥和護理風險，及時進行護理干預是患者安全、成功、高效進行CRRT的關鍵，高質量的護理能最大限度發揮CRRT在救治急危重癥患者中的作用，減少CRRT患者的并發癥，提高患者的耐受性［6］。同時CRRT還要求護士具備熟練的技術操作能力，熟練掌握各種儀器操作與功能，能有效保障機器正常運轉，必須加強導管護理，治療過程中抗凝劑的應用、血管通路的護理、液體監控和液體平衡的評價是重要的護理措施，按患者個體特征制定有效的護理措施配合治療，是CRRT護理的關鍵所在。良好的服務態度、高質量的護理將更能發揮CRRT在救治急重癥患者中的作用。通過加強護理管理，能減少CRRT的并發癥，增強療效。嚴密的監測和具有預見性的護理，是預防并發癥以及保證治療順利進行的關鍵。

綜上所述，由于CRRT能持續、緩慢清除溶質和液體，具備滲透壓變化小，內環境及血液動力學穩定等獨特的優勢，將在搶救MODS等危重癥患者中具有廣泛的應用前景。

［1］趙安菊，黃頌敏，歐三桃，等.連續性靜脈－靜脈血液濾過對尿毒癥腦病的療效觀察［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2007，8(1):17－19.

［2］Vinsonneau C，Camus C，Combes A，et al.Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple－organ dysfunction syndrome:a multicentre randomised trial［J］.Lancet，2006，368(9533):379 －385.

［3］Walsh CR.Multiple organ dysfunction syndrome after multiple trauma［J］.Orthop Nurs，2005，24(5):324 －333.

［4］黎漸英，葉曉青，梁碧玲，等.深靜脈置管行血液凈化治療相關感染的預防與護理對策［J］.中國實用護理雜志，2007，23(2):17－18.

［5］劉曉紅，張學光.CRRT治療腎功能衰竭伴多臟器功能障礙綜合征療效分析［J］.中國實用醫藥，2009，4(28):75 －76.

［6］李志娟.危重病人行連續性血液凈化的護理觀察［J］.護理研究，2008，25(5A):1181 －1182.