不完全拔管置管法在腦卒中急性期鼻胃管置管中的應用

李圣鳳

腦卒中是急性腦循環障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。約30%～72%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽功能障礙［1］。為保證營養素及藥物定時供給，通常在發病后24～72 h內插入胃管，鼻飼已成為腦卒中綜合治療的必要手段［2］。但是，在腦卒中急性期，由于患者吞咽障礙、顱內壓高、頸強直等疾病原因，以及置管過程中出現的惡心、嘔吐、嗆咳等不適，導致一次性置管成功率較低，有時患者甚至拒絕再次插管，嚴重影響了疾病的治療。本研究在置管過程中出現鼻胃管反折入口腔、誤入氣管等插管意外時，采用不完全拔管置管法，即將胃管退至10～15 cm處，暫停置管，做好置管指導，再次將胃管置入，提高了腦卒中急性期置管的成功率，取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2012年2月我院神經內科住院的腦卒中患者72例，均符合以下條件:(1)經CT或MRI確診腦卒中患者。(2)發病2～72 h。(3)GCS評分6～12分。(4)吞咽障礙需要置入胃管者。其中男50例，女22例。年齡45～86歲，平均(64.5±5.4)歲。缺血性腦卒中患者45例，出血性腦卒中患者27例。將其隨機分為試驗組和對照組各36例。兩組患者在年齡、性別、病情嚴重程度及其他治療方法方面比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按《護理基本技術》［3］的傳統方法置入胃管。在置管過程中出現胃管反折入口腔、誤入氣管等置管意外時，立即拔出胃管，重新置管。

1.2.2 試驗組 物品準備、操作流程同對照組。操作前在胃管前端15 cm處予記號筆標記。在置管過程中出現胃管反折入口腔、誤入氣管等置管意外時，輕輕將胃管退至標記處，即胃管前端10～15 cm處，暫停置管，安慰患者，再次做好患者的解釋工作，讓患者知道置管的關鍵不僅在于操作者“插”的好不好，更重要的是患者自己“吞”的好不好，護患兩人的配合協調是至關重要的。用沾冰水的棉簽輕擦患者的口唇及舌面，囑患者做“喝水”、“吞咽”的動作，操作者密切觀察患者環狀軟骨運動，當其上提時迅速將胃管插入，并隨吞咽動作將胃管插入食管內，向下繼續插至45～55 cm后，按常規方法檢驗胃管是否在胃內，做好固定，整理用物。

1.3 評價標準 (1)以置管順利，退出胃管1次為成功;退出胃管2次，拔出重置，拒絕再次置管均為失敗。(2)以患者能耐受為舒適;患者主訴疼痛、拒絕再次置管為不舒適。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.1統計學軟件進行分析，兩組患者的置管成功率及舒適情況比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者置管結果比較 例(%)

3 討論

正常的吞咽過程可分為3期:口腔期(由口腔至咽入口處)為隨意運動;咽期(由咽至食管入口處)為反射運動;食管期(由食管到胃內)為蠕動運動。腦卒中患者主要為口腔期和咽期障礙。吞咽障礙的訓練之一是口咽部冷刺激，短時間的寒冷刺激可促進隨意肌收縮［4］。所以，用沾冰水的棉簽輕擦患者的口唇及舌面可以刺激咽壁肌肉出現吞咽反射，誘發吞咽動作。指導患者的吞咽協調配合操作，讓患者的“咽“和“插”達到同步，因吞咽動作可暫時封閉咽和氣管的通路，呼吸暫時停止，以使胃管順利通過食管的3個狹窄滑進胃內，提高插管成功率和避免胃管誤入氣管［5］。

在置管過程中出現胃管反折入口腔、誤入氣管等置管意外時，臨床上采取的措施常常是拔除胃管，重新置管。也提出當胃管誤入氣管時，應立即拔出，休息片刻后重新置入［3］。但管誤入氣管時，無需將胃管全部拔出，只要將胃管退出至10～15 cm處，休息片刻后重新置入。從表1可以看出，試驗組置管成功率高于對照組(P＜0.05)。從解剖上分析，咽部分布有喉上神經，鼻腔有大量的神經末梢以及腺體，胃管對鼻腔有強烈的刺激，給患者帶來極度的不適和疼痛的同時，還可使患者精神緊張、心率加快、血壓升高、上消化道肌群肌張力增加等臨床表現［6］。拔出胃管，重新置管，患者又要經歷從鼻腔到咽部這一敏感區，增加了一次痛苦。許多清醒的患者對鼻胃管管飼法有恐懼心理，有時拒絕插管，甚至有些意識障礙的患者，在插管時也會有痛苦面容或逃避反應［7］。而不完全拔管置管法避免了從鼻腔到咽部的再次刺激，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度。

在腦卒中急性期，由于患者吞咽障礙、顱內壓高、頸強直等疾病原因，以及置管過程中出現的惡心、嘔吐、嗆咳等不適，導致一次性置管成功率較低。本研究發現，不完全拔管置管法提高了腦卒中急性期鼻胃管置管成功率，減輕了患者的痛苦，值得在臨床護理工作中推廣。

［1］黃東峰，丁明輝，陳少貞，等.急性腦卒中患者的功能特點與早期康復干預的標準［J］.中華物理醫學與康復雜志，2001，23(5):272－274.

［2］陳麗芳，李 莉，黃麗華.腦卒中昏迷病人留置胃管方法的探討［J］.當代護士，2008 ，20(3):37 －38.

［3］陶麗云主編.護理基本技術［M］.北京:高等教育出版社，2009:188－189.

［4］姜貴云主編.康復護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:12.

［5］麥金妹，劉偉燕，黃麗華.改良鼻胃管置入法的效果觀察［J］.中國醫藥指南，2011 ，9(12):18－19.

［6］張 通主編.腦卒中的功能障礙與康復［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:341－342.

［7］龔淑梅.間歇口胃管及鼻胃管在吞咽障礙患者臨床應用中的可行性比較［J］.護士進修雜志，2011，26(15):1424 －1425.